2025年起，宿遷職工醫(yī)保門診共濟年度支付限額為在職人員2500元、退休人員3000元，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元/年，三級醫(yī)院報銷比例55%-65%。
2025年江蘇宿遷門診共濟政策通過個人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)合的方式扣款，覆蓋普通門診、慢特病門診等費用。具體執(zhí)行中，參保人就醫(yī)時系統(tǒng)自動結(jié)算，優(yōu)先使用個人賬戶余額，超出門檻費后按比例由統(tǒng)籌基金支付，個人承擔(dān)剩余部分。
一、扣款規(guī)則與支付結(jié)構(gòu)
個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)
- 在職職工：按本人繳費基數(shù)2%劃入，單位繳納部分全部納入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：按2025年宿遷人均養(yǎng)老金3%定額劃入，約120元/月。
統(tǒng)籌基金支付條件
- 起付線：年度累計500元后觸發(fā)報銷。
- 封頂線：在職2500元/年，退休3000元/年。
報銷比例分級
醫(yī)療機構(gòu)等級 在職報銷比例 退休報銷比例 三級醫(yī)院 55% 65% 二級醫(yī)院 60% 70% 社區(qū)醫(yī)院 75% 85%
二、具體扣款流程
門診費用結(jié)算順序
- 第一步：優(yōu)先扣除個人賬戶余額支付。
- 第二步：超出起付線部分，由統(tǒng)籌基金按比例報銷。
- 第三步：個人現(xiàn)金支付剩余未報銷費用。
特殊情形處理
- 慢特病門診：免起付線，報銷比例提高10%。
- 家庭共濟：個人賬戶余額可綁定配偶、父母、子女使用。
異地就醫(yī)規(guī)則
備案后直接結(jié)算，報銷比例降低5%；未備案需先自付，后申請手工報銷。
2025年宿遷門診共濟政策通過優(yōu)化個人賬戶與統(tǒng)籌基金的分配，顯著提升普通門診保障能力。參保人需注意起付線、報銷比例及支付順序，合理利用家庭共濟功能降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策實施后，退休人員與基層就醫(yī)群體受益尤為明顯。