門特目錄外費用原則上由個人自付，醫(yī)保基金不予報銷。

2025年云南玉溪門特（門診特殊病、慢性?。?strong>目錄外費用的處理，嚴格遵循國家和云南省醫(yī)保政策，即醫(yī)保基金僅對目錄內費用按規(guī)定比例報銷，目錄外費用原則上由個人自付，不納入基本醫(yī)保、大病保險等常規(guī)報銷范圍。部分特殊困難群體可通過醫(yī)療救助、補充保險或商業(yè)保險等渠道獲得部分費用減免，但需符合相應條件并履行申請程序。

一、政策背景

1. 門特目錄外費用的定義
   門特目錄外費用是指參保人員在門診治療特殊病、慢性病過程中，所用藥品、診療項目、醫(yī)用耗材等超出國家、省、市基本醫(yī)保三大目錄（藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄）范圍所產生的醫(yī)療費用。此類費用不屬于醫(yī)?；?/strong>支付范圍。

2. 政策依據
   云南省及玉溪市現行醫(yī)保政策明確規(guī)定，醫(yī)保基金僅支付目錄內費用，目錄外費用由個人承擔。醫(yī)療救助、大病保險等補充保障也主要針對目錄內個人自付部分，目錄外費用不納入常規(guī)報銷或救助。

3. 2025年政策延續(xù)性
   截至2025年，玉溪市尚未出臺將門特目錄外費用納入醫(yī)?；?/strong>報銷的新政策，相關處理方式仍延續(xù)以往規(guī)定，即個人自付為主，特殊群體可通過額外救助渠道獲得部分支持。

二、適用范圍

1. 費用類型
   門特目錄外費用主要包括：

   • 超出醫(yī)保藥品目錄的藥品費用；
   • 超出診療項目目錄的檢查、治療費用；
   • 超出醫(yī)用耗材目錄的材料費用；
   • 非醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的門特費用。

2. 適用人群
   所有參加玉溪市基本醫(yī)療保險的職工和城鄉(xiāng)居民，在門特就醫(yī)過程中產生的目錄外費用均適用本政策。部分特殊困難群體（如特困、低保、返貧致貧人口等）可申請額外救助。

3. 排除情形
   未經規(guī)范轉診、非定點醫(yī)療機構就醫(yī)、非門特病種治療等情形產生的目錄外費用，一律不予報銷或救助。

三、處理方式

1. 常規(guī)處理原則
   門特目錄外費用由個人自付，醫(yī)?；?/strong>不予支付。參保人需在就醫(yī)前與醫(yī)生充分溝通，盡量選擇目錄內藥品和診療項目，降低個人負擔。

2. 特殊群體救助
   特困、低保、返貧致貧人口等困難群體，經規(guī)范轉診并在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，其目錄內費用經基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人自付部分可申請醫(yī)療救助。但目錄外費用原則上仍不納入救助范圍，部分地方或通過補充保險、慈善救助等渠道給予適當支持。

3. 商業(yè)保險補充
   參保人可通過購買商業(yè)健康保險、補充醫(yī)療保險等，對門特目錄外費用進行補充報銷。具體報銷比例和范圍以保險合同約定為準。

下表對比不同費用類型的處理方式：

四、申請流程

1. 常規(guī)門特費用報銷
   參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生門特目錄內費用，可直接刷卡結算，目錄外費用由個人現金支付。無需單獨申請報銷。

2. 醫(yī)療救助申請
   特殊困難群體如需申請醫(yī)療救助，需在就醫(yī)后90日內，向戶籍所在地醫(yī)保經辦機構提交救助申請表、費用發(fā)票、醫(yī)保結算單、身份證明等材料，經審核后，對目錄內個人自付部分給予一定比例救助。

3. 商業(yè)保險理賠
   已購買商業(yè)保險的參保人，需按保險合同約定，向保險公司提交理賠申請、醫(yī)療費用明細、發(fā)票等材料，由保險公司審核后對目錄外費用進行賠付。

下表對比不同救助渠道的申請條件與流程：

2025年云南玉溪門特目錄外費用的處理，仍以個人自付為基本原則，醫(yī)保基金不予報銷，特殊群體可通過醫(yī)療救助、商業(yè)保險等途徑獲得部分費用減免，參保人應合理選擇目錄內診療項目，提前了解補充保障政策，切實降低個人醫(yī)療負擔。