2025年，山東東營門診醫(yī)保共濟賬戶使用規(guī)則延續(xù)現(xiàn)行有效政策，核心為在職職工在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診報銷比例分別為80%、70%、60%，年度起付線分別為200元、400元、600元，且個人賬戶可用于配偶、父母、子女等近親屬的醫(yī)療費用支付 。

2025年，山東省東營市的職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制繼續(xù)執(zhí)行《東營市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》，該細則自2022年底發(fā)布，有效期至2027年底，因此2025年的相關(guān)規(guī)則保持穩(wěn)定 。此機制的核心是建立門診統(tǒng)籌基金，將參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用納入報銷范圍，同時允許職工個人賬戶的資金用于支付本人及其近親屬（配偶、父母、子女等）在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的、由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，實現(xiàn)家庭內(nèi)部的醫(yī)保共濟。

一、 門診統(tǒng)籌報銷規(guī)則

1. 起付標準與支付比例 參保職工在一個自然年度內(nèi)，在不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、屬于統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的普通門診費用，需先累計達到相應(yīng)起付標準，超過部分由統(tǒng)籌基金按比例支付。具體標準如下：

   醫(yī)療機構(gòu)級別	年度起付標準（元）	統(tǒng)籌基金支付比例
   一級及以下	200	在職職工80% 退休職工85%
   二級	400	在職職工70% 退休職工75%
   三級	600	在職職工60% 退休職工65%

   注：以上信息基于2023年發(fā)布的實施細則，2025年政策延續(xù) 。

2. 年度最高支付限額 一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金對參保職工的普通門診費用支付設(shè)有最高限額。超過該限額的費用需由個人承擔(dān)。具體限額標準需參照最新官方文件。

3. 就醫(yī)與結(jié)算 參保職工需在本人選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的費用可直接通過醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只需支付個人負擔(dān)部分 。

二、 個人賬戶共濟使用規(guī)則

1. 共濟對象范圍 職工個人賬戶的余額可以共濟給其近親屬使用。根據(jù)國家最新指導(dǎo)，近親屬的范圍已擴展至包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等參加基本醫(yī)保的近親屬 。

2. 共濟使用范圍 共濟賬戶資金可用于支付近親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用 。也可用于為近親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費 。

3. 綁定與使用方式 職工需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、地方醫(yī)保小程序或線下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等渠道，辦理個人賬戶家庭共濟關(guān)系綁定。綁定成功后，近親屬在就醫(yī)或購藥時，可使用自己的醫(yī)保憑證，系統(tǒng)將優(yōu)先結(jié)算其個人負擔(dān)部分，再使用共濟賬戶余額支付 。

2025年山東東營的門診醫(yī)保共濟賬戶規(guī)則，通過門診統(tǒng)籌實現(xiàn)了對參保職工日常門診費用的報銷保障，并通過個人賬戶家庭共濟功能，盤活了個人賬戶沉淀資金，使其可用于支付近親屬的個人醫(yī)療負擔(dān)，有效提升了基本醫(yī)療保險基金的使用效率和家庭醫(yī)療保障能力，構(gòu)建了互助共濟的保障新格局。