2025 年起，山西陽(yáng)泉市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病執(zhí)行全省統(tǒng)一的 46 種病種范圍及準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)
2025 年，山西陽(yáng)泉市為進(jìn)一步規(guī)范完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障政策，切實(shí)提升民眾的健康保障水平，開始執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障制度。這一制度涵蓋了 46 種門診慢特病，對(duì)病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍、互斥病種以及待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面都做了明確規(guī)定。
（一）認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一
- 病種范圍與分類管理 全省統(tǒng)一規(guī)定了 46 種門診慢特病的病種范圍，并確定了統(tǒng)一的病種準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)。這些病種被分為門診特殊疾病和門診慢性病進(jìn)行分類管理。例如，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等屬于門診特殊疾病，而高血壓、冠心病等則屬于門診慢性病。
- 具體認(rèn)定示例 以常見的幾種疾病為例，惡性腫瘤門診治療的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為惡性腫瘤診斷明確；器官移植抗排異治療需有器官移植病史；血友病要確診為血友病甲或血友病乙，并有實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)（除外獲得性血友病、中毒或其他原因所致的凝血因子缺乏導(dǎo)致的出血性疾?。?。
| 病種 | 病種編碼 | 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | M00500 | 惡性腫瘤診斷明確 |
| 器官移植抗排異治療 | M08300 | 有器官移植病史 |
| 血友病 | M01200 | 確診血友病甲或血友病乙，有實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)（除外獲得性血友病、中毒或其他原因所致的凝血因子缺乏導(dǎo)致的出血性疾病） |
（二）基金支付范圍 門診慢特病基金支付范圍包括與認(rèn)定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用。與病種診療規(guī)范不相符的費(fèi)用不得納入，門診慢特病基金使用監(jiān)管同住院。這一規(guī)定確保了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，保障了參保人員的合法權(quán)益。
（三）互斥病種的明確 明確了罹患于同一部位，治療手段基本相同的病種，或明顯不能同時(shí)罹患的病種為互斥病種，參保人員不可同時(shí)享受待遇。例如，某些針對(duì)同一器官的疾病，由于治療方式相近，參保人員只能選擇其中一種享受醫(yī)保待遇。
（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行 2025 年起，除尿毒癥透析病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)仍執(zhí)行陽(yáng)泉市原先的規(guī)定外，其他門診慢特病病種執(zhí)行全省統(tǒng)一的待遇指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策執(zhí)行先行自付，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?70%。門診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額，按季度予以管理。參保人員同時(shí)罹患多種疾病時(shí)，可按規(guī)定疊加享受待遇。
2025 年山西陽(yáng)泉市執(zhí)行的全省統(tǒng)一門診慢特病保障制度，為參保人員提供了更加公平、合理、規(guī)范的醫(yī)保待遇。通過(guò)統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍、互斥病種和待遇標(biāo)準(zhǔn)，不僅提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩沧尭嗷颊吣軌蛳硎艿郊皶r(shí)有效的醫(yī)療保障，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)提升當(dāng)?shù)鼐用竦慕】邓骄哂兄匾饬x。
