500元/年起付標準，70%基礎報銷比例，覆蓋38個病種
2025年寧夏門診特殊病種（簡稱“門特”）費用結算方式以直接結算為主、線上線下融合為核心，全面優(yōu)化患者就醫(yī)體驗。通過統(tǒng)一醫(yī)保電子處方流轉平臺、擴大異地就醫(yī)直接結算范圍、簡化報銷流程等舉措，實現(xiàn)醫(yī)療費用“一站式”結算，減輕患者墊付壓力。
一、結算方式與流程
直接結算主導模式
- 本地就醫(yī)：患者在定點醫(yī)療機構就診后，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)院直接扣除，個人僅需支付自付費用。
- 異地就醫(yī)：2025年起，寧夏參保人員在全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院可實現(xiàn)門特費用跨省直接結算，無需返回參保地報銷。
線上結算創(chuàng)新應用
- 電子處方流轉平臺：冠心病、慢性肝炎等10個病種的門特購藥需通過線上醫(yī)保電子處方平臺完成，患者憑電子處方在指定藥店掃碼結算。
- 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結算：線上問診產生的門特費用，可通過醫(yī)保移動支付實時結算，覆蓋高血壓、糖尿病等慢性病復診。
特殊群體便捷通道
- 脫貧人口：延續(xù)“先診療后付費”政策，住院免交押金，門特費用按比例即時結算。
- 計劃生育家庭：符合條件的特殊困難家庭，門特費用報銷比例額外提高5%-10%。
二、病種覆蓋與報銷規(guī)則
| 類別 | 覆蓋病種數(shù) | 報銷比例 | 起付標準 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保門特 | 26類38個病種 | 70%-80% | 500元/年（累計） |
| 居民醫(yī)保門特 | 22類35個病種 | 60%-70% | 500元/年（單病種） |
| 兒童專項病種 | 3類（如惡性腫瘤） | 75% | 無起付線 |
- 報銷范圍：包含門診檢查、藥品、治療費用，自費藥品及非目錄項目需患者全額承擔。
- 年度限額：職工醫(yī)保與住院費用共用限額（最高20萬元/年），居民醫(yī)保單獨設定（8萬元/年）。
三、配套支持措施
結算效率提升
- 醫(yī)療機構需在患者出院或問診結束后3個工作日內完成費用審核，逐步推行“24小時結算”。
- 對延遲結算的定點機構，醫(yī)保部門將按日收取滯納金（0.5‰）。
監(jiān)管與透明度
- 通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實時篩查異常結算行為，確?；鸢踩?。
- 門特費用明細、報銷進度可通過“我的寧夏”APP或政務平臺在線查詢。
2025年寧夏門特費用結算體系以惠民、高效、透明為目標，通過技術賦能與政策優(yōu)化，顯著降低患者經濟負擔。從線下到線上、從本地到跨省，結算方式的多元化與智能化，標志著寧夏醫(yī)保服務邁入“無感支付”新時代。