5類核心材料
2025年新疆和田辦理門診特殊病種需準(zhǔn)備《特殊病種門診申請表》、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、完整病歷資料、身份證及醫(yī)?？◤?fù)印件、近期1寸免冠照片，部分病種需補(bǔ)充專項(xiàng)檢查報(bào)告。
一、基礎(chǔ)材料清單
1. 身份與參保憑證
- 身份證原件及復(fù)印件：用于核實(shí)申請人身份信息，復(fù)印件需清晰可辨。
- 醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）：關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶，作為待遇享受的唯一憑證。
2. 醫(yī)療診斷相關(guān)材料
- 《特殊病種門診申請表》：需在初審醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取并填寫，由參保單位或個(gè)人簽章確認(rèn)。
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明：明確診斷病種名稱、依據(jù)及病情描述，需加蓋醫(yī)院公章。
- 完整病歷資料：包括門診病歷、住院病歷（若有）、病程記錄、長期/臨時(shí)醫(yī)囑等復(fù)印件。
- 專項(xiàng)檢查報(bào)告：如化驗(yàn)結(jié)果（血常規(guī)、肝腎功能等）、影像檢查（CT、MRI等）、病理報(bào)告等，需3個(gè)月內(nèi)有效。
3. 其他輔助材料
- 近期1寸免冠照片：用于制作《特殊病種門診專用病歷》。
- 異地就醫(yī)或急診證明（如適用）：異地安置人員需提供異地就醫(yī)備案表，急診就醫(yī)需提供急診病歷及費(fèi)用明細(xì)。
二、材料準(zhǔn)備注意事項(xiàng)
1. 表格填寫規(guī)范
| 項(xiàng)目 | 要求 |
|---|---|
| 申請表內(nèi)容 | 如實(shí)填寫個(gè)人信息、申請病種、選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店，避免涂改。 |
| 簽章要求 | 參保個(gè)人需簽字確認(rèn)，單位參保人員需加蓋單位公章，無單位人員由社區(qū)或村委會(huì)簽章。 |
| 病種選擇 | 每人最多可申請3種病種，每增加1種需額外提供對應(yīng)病種的診斷材料。 |
2. 材料真實(shí)性與時(shí)效性
- 所有醫(yī)療文書需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，非定點(diǎn)醫(yī)院材料無效。
- 檢查報(bào)告、診斷證明等需在3個(gè)月內(nèi)開具，超期需重新提供。
- 復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字，確保與原件內(nèi)容完全一致。
三、特殊情形補(bǔ)充材料
1. 未成年人或無行為能力人
需額外提供監(jiān)護(hù)人身份證、戶口簿，證明監(jiān)護(hù)關(guān)系。
2. 轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)人員
- 轉(zhuǎn)診證明：由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？瞥鼍?，注明轉(zhuǎn)診原因及目的地醫(yī)院。
- 異地安置證明：異地長期居住人員需提供居住證或租房合同復(fù)印件。
3. 特定病種專項(xiàng)材料
| 病種類型 | 補(bǔ)充材料 |
|---|---|
| 腫瘤放化療 | 放療/化療方案、病理活檢報(bào)告、影像學(xué)檢查（如PET-CT、MRI）。 |
| 尿毒癥透析 | 腎功能衰竭診斷證明、透析記錄單、近期電解質(zhì)檢查報(bào)告。 |
| 器官移植抗排異 | 移植手術(shù)記錄、免疫抑制劑用藥清單、術(shù)后復(fù)查報(bào)告。 |
辦理門診特殊病種時(shí)，建議提前通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局熱線或政務(wù)平臺(tái)確認(rèn)材料清單，確保一次性備齊。材料齊全后提交至初審醫(yī)院醫(yī)?？?，經(jīng)專家評(píng)審?fù)ㄟ^后，即可在下一季度享受門診特殊病種待遇，有效減輕長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。