35種
2025年徐州市將門診慢特病及門診手術(shù)報(bào)銷病種擴(kuò)大至35項(xiàng)，覆蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥等重大疾病及慢性病群體，職工醫(yī)保報(bào)銷比例最高達(dá)80%，居民醫(yī)保最高70%，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元、退休人員500元、居民醫(yī)保400元。
一、政策覆蓋范圍與病種分類
病種分類與具體目錄
徐州市門診慢特病分為三大類：重大疾病類（如惡性腫瘤）、慢性病類（如高血壓）、特殊治療類（如器官移植術(shù)后抗排異治療）。門診手術(shù)報(bào)銷涵蓋白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、心臟支架植入術(shù)等15項(xiàng)高發(fā)手術(shù)項(xiàng)目。病種類別 具體病種示例 年度報(bào)銷限額（職工醫(yī)保） 年度報(bào)銷限額（居民醫(yī)保） 重大疾病類 惡性腫瘤、終末期腎病 20萬元 12萬元 慢性病類 糖尿病、高血壓 8萬元 5萬元 特殊治療類 器官移植術(shù)后抗排異治療 15萬元 10萬元 門診手術(shù)報(bào)銷范圍
門診手術(shù)報(bào)銷病種包括眼科、心血管、骨科等領(lǐng)域的15項(xiàng)手術(shù)，如白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（單眼最高報(bào)銷8000元）、心臟支架植入術(shù)（單次最高報(bào)銷5萬元）。
二、報(bào)銷比例與支付規(guī)則
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保差異
職工醫(yī)保在職人員報(bào)銷比例為80%，退休人員82%；居民醫(yī)保普通人群報(bào)銷70%，低保對(duì)象提高至75%。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用需自付，超出部分按比例報(bào)銷。參保類型 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 報(bào)銷比例（病種A類） 報(bào)銷比例（病種B類） 職工醫(yī)保在職 600 80% 75% 職工醫(yī)保退休 500 82% 77% 居民醫(yī)保 400 70% 65% 年度限額與跨年度累計(jì)
報(bào)銷金額按自然年度計(jì)算，未使用的限額不結(jié)轉(zhuǎn)至次年。例如，職工醫(yī)保惡性腫瘤患者年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷達(dá)20萬元后，超出部分需自付。
三、申請(qǐng)流程與材料要求
資格認(rèn)定與材料提交
參保人需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查報(bào)告等材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，次月起享受待遇。異地就醫(yī)需提前備案。即時(shí)結(jié)算與異地報(bào)銷
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算報(bào)銷部分，個(gè)人僅需支付自付金額。異地就醫(yī)需墊付費(fèi)用后憑票據(jù)回徐州市醫(yī)保中心手工報(bào)銷。
四、常見問題與注意事項(xiàng)
病種動(dòng)態(tài)調(diào)整
2025年新增慢性阻塞性肺病（COPD）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5種病種，原有病種中終末期腎病透析費(fèi)用報(bào)銷比例提高至85%。待遇暫停與恢復(fù)
連續(xù)3個(gè)月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的參保人，待遇自動(dòng)暫停，需重新提交材料審核后恢復(fù)。
該政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例，顯著減輕了參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但需注意年度限額與材料合規(guī)性要求。建議符合條件的參保人及時(shí)申請(qǐng)，并關(guān)注徐州市醫(yī)保局發(fā)布的最新調(diào)整。