?65萬元/70%-90%?
?上海醫(yī)保?參保人員可通過?實(shí)時(shí)結(jié)算?或?零星報(bào)銷?兩種方式完成醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，具體流程和比例根據(jù)就醫(yī)類型、參保身份及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)有所不同。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為65萬元，門診和住院報(bào)銷比例分別可達(dá)70%-90%和85%-92%。
一、報(bào)銷流程與方式
?實(shí)時(shí)結(jié)算?
- ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?：在上海市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，出示?醫(yī)?？?/strong>?或?社保卡?，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅需支付自付費(fèi)用。
- ?異地就醫(yī)?：長(zhǎng)三角地區(qū)（江浙皖）已實(shí)現(xiàn)“免備案”，其他地區(qū)需通過“?國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)?”APP提前備案，備案后可直接結(jié)算。
?零星報(bào)銷?
- ?線下辦理?：攜帶材料至社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，提交后3-15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，報(bào)銷金額轉(zhuǎn)入指定銀行賬戶。
- ?線上辦理?：通過“?隨申辦市民云?”APP的“醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷一件事”服務(wù)，上傳材料并填寫物流信息，郵寄原件后等待審核。
二、報(bào)銷比例與限額
?職工醫(yī)保?
- ?門診?：一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%，二級(jí)75%，三級(jí)70%；年度限額3.5萬元。
- ?住院?：起付標(biāo)準(zhǔn)1500元（在職）/700元（退休），報(bào)銷比例85%-92%；統(tǒng)籌基金最高支付65萬元，超限部分由附加基金支付80%。
?居民醫(yī)保?
- ?門診?：一級(jí)醫(yī)院70%，二級(jí)60%，三級(jí)50%；學(xué)生及嬰幼兒報(bào)銷比例提高10%。
- ?住院?：一級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)80%，三級(jí)70%，起付線50-300元不等。
三、所需材料
- ?通用材料?：身份證、社?？?、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)（住院需提供）。
- ?特殊情況?：
- 委托代辦需附加代辦人身份證及委托書。
- 急診或異地就醫(yī)需補(bǔ)充病史資料及備案證明。
四、注意事項(xiàng)
- ?時(shí)效性?：住院費(fèi)用需在出院后3個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷，門診費(fèi)用建議1年內(nèi)辦理。
- ?自費(fèi)項(xiàng)目?：部分藥品或檢查需自費(fèi)，可通過商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
- ?慢性病?：56種慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病）門診報(bào)銷比例達(dá)95%，無需起付線。
?上海醫(yī)保?政策持續(xù)優(yōu)化，建議參保人定期通過“隨申辦”查詢個(gè)人賬戶余額及報(bào)銷進(jìn)度，確保充分享受保障權(quán)益。