1-3種基本材料+2-5種檢查報告

2025年新疆特殊門診申請需準備基本身份證明、申請表格、病史資料及用藥記錄，并根據(jù)不同病種提供相應的影像學檢查、實驗室檢查、病理學檢查等醫(yī)療證明材料，具體要求因病種而異。

一、基本申請材料

1. 身份證明材料社會保障卡或身份證原件及復印件是申請?zhí)厥忾T診的基礎材料，用于確認參保人員身份信息。部分地區(qū)也接受醫(yī)保電子憑證作為有效身份證明。

2. 申請表格 《門診慢特病病種待遇認定申請表》是必備材料，需到具有特殊慢性病鑒定資格的三級定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦領取，由醫(yī)療機構指定的專科醫(yī)師填寫并進行鑒定。

3. 病史資料和用藥記錄 申請?zhí)厥忾T診需提供病史資料和用藥記錄，時間要求因病種而異，一般為近半年至一年的資料。對于某些病種如高脂血癥，可能需要提供連續(xù)3年的病史記錄。病史資料可以是住院病歷，也可以是門診病歷，只要能夠證明病情且符合認定標準即可。

二、醫(yī)療檢查證明材料

1. 影像學檢查報告 不同病種需要提供不同的影像學檢查報告，包括但不限于：

   • CT檢查報告單
   • MRI檢查報告單
   • B超檢查報告單
   • X線檢查報告單
   • 眼底熒光造影檢查報告單（適用于糖尿病視網膜病變等）

   下表為主要病種所需的影像學檢查類型：

   病種類別	必需影像學檢查	可選影像學檢查	檢查目的
   惡性腫瘤	CT、MRI、B超、放射性核素顯像中至少一項	PET-CT	確認腫瘤位置、大小、轉移情況
   結核病	胸部X線或CT	B超	顯示活動性結核病變特征
   糖尿病足	多普勒超聲檢查	X線、CT、MRI	評估血管狀況和組織損傷
   帕金森病	頭顱CT或MRI	PET-CT	排除其他疾病引起的帕金森樣改變
   阿爾茨海默病	頭顱CT或MRI	功能性MRI	評估腦萎縮情況

2. 實驗室檢查報告 實驗室檢查是特殊門診申請的重要依據(jù)，不同病種需要不同的實驗室檢查報告：

   • 血常規(guī)檢查報告單
   • 生化檢查報告單（肝功能、腎功能、電解質等）
   • 免疫學檢查報告單（免疫球蛋白、自身抗體等）
   • 內分泌檢查報告單（甲狀腺功能、血糖、糖化血紅蛋白等）
   • 分子生物學檢查報告單（基因檢測、PCR等）
   • 微生物學檢查報告單（細菌培養(yǎng)、病毒抗體等）

   下表為常見病種所需的實驗室檢查項目：

   病種類別	必需實驗室檢查	特殊實驗室檢查	檢查頻率要求
   糖尿病	空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白	尿微量蛋白、尿ACR	糖化血紅蛋白≥6.5%
   甲狀腺功能異常	T3、T4、FT3、FT4、TSH	甲狀腺抗體	近半年內檢查結果
   慢性活動性肝炎	肝功能、乙肝兩對半或丙肝抗體	HBV-DNA或HCV-RNA	需顯示病毒復制活躍
   血友病	血常規(guī)、凝血功能	FⅧ：C因子、FⅨ：C因子	需顯示凝血因子活性低
   苯丙酮尿癥	血苯丙氨酸濃度	尿蝶呤譜分析、基因測定	血苯丙氨酸>120umol/L

3. 病理學檢查報告 對于某些病種，病理學檢查是確診的關鍵依據(jù)：

   • 病理檢查報告單（適用于惡性腫瘤等）
   • 骨髓細胞學檢查報告單（適用于白血病、再生障礙性貧血等）
   • 骨髓活檢報告單（適用于骨髓增生異常綜合征等）

   下表為需要病理學檢查的主要病種及其要求：

   病種類別	必需病理學檢查	特殊要求	替代方案
   惡性腫瘤	病理檢查報告	確認惡性腫瘤類型	多學科會診及三名副高以上醫(yī)師簽名
   白血病	骨髓細胞學檢查	確認白血病類型	無
   再生障礙性貧血	骨髓檢查報告	顯示造血細胞減少	無
   骨髓增生異常綜合征	骨髓細胞學和活檢	顯示發(fā)育異常	無
   自身免疫性肝病	肝臟病理活檢	確認特定類型	無

4. 專科特殊檢查 某些病種需要?？铺厥鈾z查作為診斷依據(jù)：

   • 神經肌電圖檢查報告單（適用于糖尿病神經病變等）
   • 心理測評量表（適用于精神病、阿爾茨海默病等）
   • 日常生活能力評定量表（適用于阿爾茨海默病等）
   • 腦電圖檢查報告單（適用于癲癇等）
   • 誘發(fā)電位檢查單（適用于多發(fā)性硬化等）

   下表為需要專科特殊檢查的病種及其具體要求：

   病種類別	必需?？茩z查	評估標準	檢查機構要求
   精神病	精神類心理測評量表	經三名副高以上?？漆t(yī)師確診	三級及以上醫(yī)療機構
   阿爾茨海默病	MMSE、ADL量表	MMSE≤24分（中學組）	三級及以上醫(yī)療機構
   癲癇	腦電圖	可見癲癇波型	二級及以上醫(yī)療機構
   多發(fā)性硬化	誘發(fā)電位檢查	一項或多項異常	三級及以上醫(yī)療機構
   糖尿病神經病變	神經肌電圖	檢查異常	二級及以上醫(yī)療機構

5. 醫(yī)院診斷證明醫(yī)院診斷書或診斷證明是特殊門診申請的重要材料，需由二級及以上定點醫(yī)療機構出具，并加蓋醫(yī)院公章。對于某些病種，可能還需要提供多學科會診意見或三名以上副高級職稱醫(yī)師的簽名確認。

新疆特殊門診申請材料要求因病種而異，但總體上包括基本身份證明、申請表格、病史資料及相應的醫(yī)療檢查證明。申請人應根據(jù)自身病情，提前了解所需材料清單，確保材料齊全、真實有效，以提高申請成功率。隨著醫(yī)保政策不斷優(yōu)化，未來申請材料可能進一步簡化，逐步實現(xiàn)"免申即享"、"即申即享"的便捷服務。