53種
2025年廣東肇慶門診特定病種（門特） 兒童保障范圍執(zhí)行廣東省統(tǒng)一規(guī)定的53個病種，涵蓋惡性腫瘤（化療、非放化療）、兒童白血病、地中海貧血、癲癇、支氣管哮喘、血友病等疾病，同時肇慶市原有但未納入省統(tǒng)一范圍的病種可繼續(xù)保障。
一、核心病種范圍及分類
1. 兒童高發(fā)專項病種
| 病種名稱 | 治療方式 | 醫(yī)保支付范圍 |
|---|---|---|
| 兒童白血病 | 化療、免疫治療、生物治療 | 藥品目錄、診療項目、醫(yī)用耗材（執(zhí)行廣東省統(tǒng)一目錄） |
| 地中海貧血 | 長期輸血、去鐵治療 | 中藥（含中成藥、飲片、顆粒）、中醫(yī)診療項目、醫(yī)用耗材 |
| 血友病 | 凝血因子替代治療 | 藥品目錄、診療項目、醫(yī)用耗材 |
| 癲癇 | 抗癲癇藥物治療、腦電圖監(jiān)測 | 藥品目錄、腦電圖等專項檢查 |
| 支氣管哮喘 | 吸入性糖皮質(zhì)激素、霧化治療 | 藥品目錄、智能霧化治療項目 |
2. 慢性病及罕見病保障
- 內(nèi)分泌與代謝疾病：糖尿?。ê?型糖尿?。?、生長激素缺乏癥、甲狀腺功能亢進癥。
- 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦癱、多發(fā)性硬化、重癥肌無力。
- 罕見病：C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、肺臟移植術(shù)后抗排異治療。
二、待遇認定與就醫(yī)管理
1. 資格認定流程
- 申請條件：經(jīng)具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)（如肇慶市第二人民醫(yī)院兒童癲癇診療部）診斷，符合廣東省門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
- 所需材料：病歷資料、檢查報告（如腦電圖、基因檢測結(jié)果）、監(jiān)護人身份證明。
- 辦理渠道：線下通過醫(yī)院醫(yī)保辦提交，或線上通過“粵醫(yī)?！毙〕绦颉疤囟ㄩT診選點登記”完成備案。
2. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇
- 選點規(guī)則：可選擇3家定點醫(yī)療機構(gòu)，默認首診醫(yī)院為選點之一，一年內(nèi)原則上不變更。
- 變更條件：因病情需要或居住地遷移，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請變更，需提供相關(guān)證明材料（如遷居證明、新居住地附近醫(yī)院診斷意見）。
三、醫(yī)保報銷政策
1. 支付標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費用直接按比例報銷。
- 報銷比例：
- 重大疾病（如兒童白血病、惡性腫瘤化療）：參照住院標(biāo)準(zhǔn)（70%-90%，具體按醫(yī)療機構(gòu)級別區(qū)分）。
- 慢性病（如支氣管哮喘、癲癇）：一級醫(yī)院85%、二級醫(yī)院75%、三級醫(yī)院65%。
2. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地：已實現(xiàn)53個病種全省直接結(jié)算，無需額外備案。
- 跨省異地：高血壓、糖尿病等12個病種可跨省直接結(jié)算，其他病種需提前向參保地醫(yī)保局申請備案。
四、政策銜接與動態(tài)調(diào)整
- 目錄執(zhí)行：藥品、診療項目和耗材統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險目錄，新增藥品按“雙通道”政策納入報銷。
- 范圍調(diào)整：肇慶市在省統(tǒng)一53個病種基礎(chǔ)上，保留本地原有特色病種（如中醫(yī)兒科診療項目），具體以《肇慶市基本醫(yī)療保險門診保障管理辦法》 為準(zhǔn)。
2025年肇慶市兒童門特保障通過統(tǒng)一病種范圍、簡化認定流程和提高報銷比例，為患兒提供持續(xù)穩(wěn)定的醫(yī)療支持。家長可通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蚨c醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口查詢詳細病種清單及辦理指引，確保及時享受醫(yī)保待遇。