57種病種，線上線下雙通道申請(qǐng)，10個(gè)工作日內(nèi)審核
2025年海南門(mén)特病申請(qǐng)需通過(guò)線上或線下渠道提交材料，經(jīng)審核通過(guò)后享受醫(yī)保待遇，涵蓋57種病種，審核周期一般為10個(gè)工作日，部分急重癥可即時(shí)辦結(jié)。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
參保要求
- 已參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上。
- 特困人員、低保對(duì)象等特殊群體可放寬繳費(fèi)年限要求。
病種范圍
- 57種全病種覆蓋，包括糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等常見(jiàn)慢性病及重癥。
- 新增病種：視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）、銀屑病、過(guò)敏性哮喘等納入保障范圍。
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證（需激活）。 |
| 醫(yī)療診斷材料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明（需注明病種及分期）、出院小結(jié)（住院患者）。 |
| 檢查報(bào)告 | 近3個(gè)月內(nèi)的專項(xiàng)檢查結(jié)果（如糖尿病需血糖監(jiān)測(cè)記錄、并發(fā)癥報(bào)告；腫瘤需病理報(bào)告）。 |
| 申請(qǐng)表 | 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（需醫(yī)生填寫(xiě)治療方案并加蓋醫(yī)院醫(yī)保章）。 |
三、申請(qǐng)流程
1. 線上申請(qǐng)（推薦）
- 渠道：通過(guò)“海南醫(yī)保”微信小程序或APP辦理。
- 步驟：
① 下載并填寫(xiě)《門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（小程序“資訊-下載專區(qū)”獲?。?br/> ② 上傳認(rèn)定表、診斷證明、檢查報(bào)告等材料（需加蓋醫(yī)院公章）；
③ 提交后2個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后短信通知結(jié)果。
2. 線下申請(qǐng)
- 渠道：參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口或市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如萬(wàn)寧社保中心19-20號(hào)窗口）。
- 步驟：
① 提交紙質(zhì)材料（含申請(qǐng)表、診斷證明、檢查報(bào)告）；
② 醫(yī)院或醫(yī)保部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)審核，符合條件的即時(shí)錄入系統(tǒng)，次日生效。
四、審核與結(jié)果查詢
審核時(shí)效
- 普通病種：10個(gè)工作日內(nèi)完成審核；
- 急重癥病種（如慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后）：即時(shí)辦結(jié)。
結(jié)果通知
- 審核通過(guò)后，通過(guò)短信通知申請(qǐng)人，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)備案；
- 未通過(guò)者可收到書(shū)面駁回原因，補(bǔ)充材料后可重新申請(qǐng)。
五、待遇享受與管理
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)88%、三級(jí)85%；退休人員統(tǒng)一90%；
- 居民醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)75%、三級(jí)65%；簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議可提高5個(gè)百分點(diǎn)。
就醫(yī)管理
- 可選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)院），每年12月可變更；
- 支持長(zhǎng)處方：病情穩(wěn)定者一次可開(kāi)3個(gè)月藥量（惡性腫瘤等特殊病種限1個(gè)月）。
年度復(fù)審
每年10-11月提交最新檢查報(bào)告，連續(xù)2年未復(fù)審自動(dòng)取消資格。
六、異地就醫(yī)與政策創(chuàng)新
跨省直接結(jié)算
高血壓、糖尿病等10種病種可跨省異地備案后直接結(jié)算，無(wú)需返回參保地報(bào)銷(xiāo)。
政策找人服務(wù)
醫(yī)保系統(tǒng)通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查潛在患者，出院后短信推送辦理提醒，實(shí)現(xiàn)“政策找人”主動(dòng)服務(wù)。
符合條件的參保人可通過(guò)線上線下便捷渠道申請(qǐng)門(mén)特病待遇，享受高比例門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，減輕長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)。建議定期關(guān)注醫(yī)保部門(mén)通知，確保材料齊全、按時(shí)復(fù)審，避免待遇中斷。