62個(gè)病種納入全省統(tǒng)一保障范圍，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可辦理認(rèn)定
雅安市門(mén)特慢性病認(rèn)定執(zhí)行四川省統(tǒng)一政策，覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，病種需滿(mǎn)足臨床診斷明確、主要治療藥品納入國(guó)家醫(yī)保目錄、病程長(zhǎng)且需長(zhǎng)期門(mén)診治療等條件，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
一、認(rèn)定范圍與基本原則
適用對(duì)象
全省職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員均適用，無(wú)戶(hù)籍或地域限制。病種納入條件
- 臨床診斷及診療方案明確，主要治療藥品在國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)。
- 病程較長(zhǎng)、健康損害大、醫(yī)療費(fèi)用高，普通門(mén)診統(tǒng)籌難以覆蓋。
- 病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期門(mén)診治療，與職業(yè)病危害因素?zé)o直接因果關(guān)系。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
病種庫(kù)隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和基金支撐能力動(dòng)態(tài)調(diào)整，2025年雅安市按全省統(tǒng)一的62個(gè)病種執(zhí)行，原已認(rèn)定病種無(wú)需重新申請(qǐng)。
二、病種分類(lèi)與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
（一）常見(jiàn)慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
| 病種 | 核心診斷依據(jù) | 必備材料 | 認(rèn)定有效期 |
|---|---|---|---|
| 甲狀腺功能減退 | FT4、FT3降低，TSH升高，需長(zhǎng)期藥物替代治療 | 二級(jí)及以上醫(yī)院病情證明書(shū)、甲狀腺功能檢查報(bào)告 | 長(zhǎng)期有效 |
| 甲狀腺功能亢進(jìn) | 怕熱、多汗等癥狀+甲狀腺腫大超聲表現(xiàn)+FT4/FT3升高、TSH降低 | 門(mén)診/出院病情證明書(shū)、甲狀腺功能報(bào)告、超聲檢查結(jié)果 | 24個(gè)月 |
| 高血壓（Ⅲ期） | 血壓持續(xù)≥180/110mmHg，或合并心、腦、腎等靶器官損害 | 3次不同日期血壓記錄、并發(fā)癥診斷證明（如心電圖、腎功能報(bào)告） | 長(zhǎng)期有效 |
| 糖尿?。ò椴l(fā)癥） | 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，合并視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥 | 血糖/糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告、并發(fā)癥影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室證據(jù) | 長(zhǎng)期有效 |
（二）特殊疾病管理要求
- 動(dòng)態(tài)退出機(jī)制：臨床可治愈病種設(shè)置有效期（如甲亢24個(gè)月），到期需重新提交檢查報(bào)告復(fù)核。
- 待遇銜接：原矽肺病Ⅱ期、兒童苯丙酮尿癥等調(diào)出病種不再新增認(rèn)定，已認(rèn)定人員按原標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。
三、認(rèn)定流程與材料規(guī)范
申請(qǐng)渠道
- 線(xiàn)上：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳身份證、病情證明書(shū)（需含ICD-10編碼）、檢查報(bào)告。
- 線(xiàn)下：向參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，部分醫(yī)院支持“一站式受理”。
核心材料清單
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情診斷證明書(shū)（需注明病種名稱(chēng)及診斷依據(jù)）。
- 近6個(gè)月內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告（如甲狀腺功能、血糖、影像學(xué)結(jié)果等）。
- 門(mén)診病歷或住院小結(jié)（需體現(xiàn)疾病病程及治療需求）。
辦理時(shí)限
材料齊全后5個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后自認(rèn)定之日起享受待遇，特殊疾病自確診之日起追溯報(bào)銷(xiāo)。
四、待遇保障與異地就醫(yī)
報(bào)銷(xiāo)政策
- 比例：職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%-95%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60%-90%，無(wú)起付線(xiàn)。
- 支付范圍：限定認(rèn)定病種的門(mén)診藥品、檢查及治療費(fèi)用，優(yōu)先使用甲類(lèi)藥品和集采藥品。
異地認(rèn)定與結(jié)算
- 省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地二級(jí)及以上醫(yī)院申請(qǐng)認(rèn)定，結(jié)果全省互認(rèn)。
- 跨省居住人員通過(guò)“跨省通辦”專(zhuān)欄提交材料，就醫(yī)時(shí)直接刷卡結(jié)算。
參保人員可通過(guò)雅安市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393熱線(xiàn)查詢(xún)具體病種標(biāo)準(zhǔn)，建議定期復(fù)查并保留診療記錄，確保待遇持續(xù)有效。政策執(zhí)行中，醫(yī)保部門(mén)將通過(guò)智能審核系統(tǒng)監(jiān)管診療行為，保障基金安全與患者權(quán)益。