共覆蓋53種疾病。
2025年吉林延邊特殊病種門診手術(shù)報(bào)銷病種執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄，涵蓋結(jié)核、病毒性肝炎、艾滋病、布魯氏菌病、血吸蟲病、手足口病、囊蟲病、惡性腫瘤門診治療、骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血、血友病、血小板減少性紫癜、苯丙酮尿癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、克山病、精神病、帕金森病、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化、銀屑病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、腎病綜合征、透析、外陰白斑、腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療、肝腎移植抗排異治療、干細(xì)胞移植抗排異治療、腸移植抗排異治療、角膜移植抗排異治療、胰腺移植抗排異治療、血管支架植入術(shù)后狀態(tài)、具有其他心臟換瓣膜置換、痔瘡、大骨節(jié)病、結(jié)腸息肉、直腸息肉、胃息肉、白癜風(fēng)、腎輸尿管結(jié)石、川崎病、兒童孤獨(dú)癥。參保人員確診后，可在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特殊疾病報(bào)銷待遇，報(bào)銷比例與住院標(biāo)準(zhǔn)一致，一個(gè)參保年度僅計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
一、2025年延邊州特殊病種門診手術(shù)報(bào)銷政策概述
政策依據(jù)與管理機(jī)制
延邊州特殊病種門診手術(shù)報(bào)銷嚴(yán)格遵循吉林省統(tǒng)一規(guī)定，由州醫(yī)療保障局統(tǒng)籌管理。政策旨在減輕參?；颊唛L(zhǎng)期門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保障重大疾病、慢性病及特殊手術(shù)患者獲得持續(xù)、規(guī)范的醫(yī)療保障。全省統(tǒng)一病種目錄，各地不得自行調(diào)整，確保政策公平性和規(guī)范性。適用對(duì)象與保障范圍
適用于職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。保障范圍覆蓋53種特殊病種，包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、透析、重癥精神病等重大疾病，以及部分需門診手術(shù)治療的良性病變（如結(jié)腸息肉、胃息肉、痔瘡等）。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平
報(bào)銷比例與同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)一致，起付線按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定（如二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院1100元），一個(gè)參保年度內(nèi)僅計(jì)算一次起付線。封頂線執(zhí)行基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額（職工醫(yī)保7萬元，居民醫(yī)保20萬元），超出部分可進(jìn)入大病保險(xiǎn)或大額補(bǔ)助。
二、特殊病種門診手術(shù)報(bào)銷具體操作流程
病種認(rèn)定與備案
參?；颊咝柙诙?jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，由主治醫(yī)師出具診斷證明，并填寫《特殊病種門診治療申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后方可享受待遇。部分病種（如器官移植術(shù)后、惡性腫瘤）需定期復(fù)核。就醫(yī)與費(fèi)用結(jié)算
參保患者持醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合規(guī)定的門診手術(shù)及治療費(fèi)用可直接結(jié)算。報(bào)銷范圍限于三個(gè)目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，自費(fèi)項(xiàng)目不予報(bào)銷。異地就醫(yī)與待遇銜接
長(zhǎng)期異地居住或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的參保人員，需辦理異地就醫(yī)備案，備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診手術(shù)費(fèi)用可按延邊州政策報(bào)銷。未備案急診費(fèi)用可補(bǔ)辦手續(xù)。
三、主要病種報(bào)銷政策對(duì)比分析
下表對(duì)比部分典型特殊病種的報(bào)銷特點(diǎn)及注意事項(xiàng)：
病種名稱 | 報(bào)銷比例 | 是否需門診手術(shù) | 年度限額（元） | 備注說明 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診治療 | 同住院 | 部分需要 | 無單獨(dú)限額 | 含放化療、靶向治療等 |
透析 | 同住院 | 否 | 無單獨(dú)限額 | 含血液透析、腹膜透析 |
器官移植抗排異治療 | 同住院 | 否 | 無單獨(dú)限額 | 含腎、肝、心等移植術(shù)后 |
結(jié)腸息肉、胃息肉 | 同住院 | 是 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 需病理證實(shí)并符合手術(shù)指征 |
痔瘡 | 同住院 | 是 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 僅限嚴(yán)重需手術(shù)治療者 |
精神病 | 同住院 | 否 | 無單獨(dú)限額 | 含精神分裂癥、躁郁癥等 |
兒童孤獨(dú)癥 | 同住院 | 否 | 無單獨(dú)限額 | 需?？漆t(yī)院確診及康復(fù)計(jì)劃 |
腎輸尿管結(jié)石 | 同住院 | 是 | 按住院標(biāo)準(zhǔn) | 體外碎石、內(nèi)鏡手術(shù)等 |
四、政策動(dòng)態(tài)與常見問題解答
政策調(diào)整與時(shí)效性
2025年延邊州特殊病種目錄沿用2024年全省統(tǒng)一版本，暫無新增或刪減。未來將根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局及省醫(yī)保局動(dòng)態(tài)調(diào)整。參保人員可關(guān)注州醫(yī)保局官網(wǎng)或官方公眾號(hào)獲取最新信息。多病種保障疊加
參?；颊咄瑫r(shí)患多種特殊病種，可分別享受待遇，每增加一個(gè)病種，在限額最高病種基礎(chǔ)上增加200元醫(yī)藥費(fèi)用額度（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），年度總費(fèi)用不超過基本醫(yī)保封頂線。不予報(bào)銷的情形
未經(jīng)備案或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用、超出三個(gè)目錄范圍的藥品和診療項(xiàng)目、美容整形類手術(shù)、預(yù)防性手術(shù)等不予報(bào)銷。偽造材料騙保將依法追究責(zé)任。
2025年吉林延邊特殊病種門診手術(shù)報(bào)銷病種政策科學(xué)規(guī)范、保障全面，切實(shí)減輕了重大疾病及特殊手術(shù)患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人員應(yīng)熟悉政策流程，合理合規(guī)享受醫(yī)保待遇，確保自身權(quán)益最大化。
