17類慢性病納入保障范圍，審核流程縮短至15個工作日
2025年山東省參保人員辦理門診慢性病（門特病）需滿足參保狀態(tài)、病種目錄匹配、二級以上醫(yī)院診斷證明、連續(xù)治療必要性等核心條件，具體標準由醫(yī)保部門根據(jù)病情嚴重程度及經(jīng)濟負擔綜合評定。

一、參保狀態(tài)與病種范圍

1. 參保類型
   參保人須為山東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保狀態(tài)，且連續(xù)繳費滿6個月以上。

2. 病種目錄
   山東省2025年門特病目錄涵蓋17類慢性病，包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等，具體病種及準入標準如下表：

1. 特殊群體優(yōu)待
   低保對象、特困人員及重度殘疾人可免除起付線，報銷比例提高5%-10%。

二、申請材料與流程

1. 材料清單

   • 有效身份證件及醫(yī)保憑證

   • 二級以上醫(yī)院開具的診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）

   • 近6個月病史資料（包括檢查報告、用藥清單等）

   • 《山東省門診慢性病認定申請表》（社區(qū)或醫(yī)保局現(xiàn)場領取）

2. 審核流程
   提交材料后，醫(yī)保部門組織專家進行醫(yī)學必要性評估，對符合條件者15個工作日內(nèi)完成審批，并通過短信或政務平臺推送結(jié)果。

三、待遇標準與結(jié)算方式

1. 報銷規(guī)則

   • 起付線：一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院800元，三級醫(yī)院1200元

   • 報銷比例：職工醫(yī)保85%-90%，居民醫(yī)保70%-75%

   • 結(jié)算方式：支持定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算，無需墊付費用。

2. 動態(tài)管理機制
   醫(yī)保部門每年對門特病患者進行復查，病情緩解或不符合條件者將終止待遇，違規(guī)申請者列入信用黑名單。

山東省通過簡化材料、提高報銷比例及強化動態(tài)監(jiān)管，持續(xù)優(yōu)化門特病保障體系，確保醫(yī)保基金精準用于確有需求的慢性病患者群體。參保人可通過“魯醫(yī)保”小程序在線提交申請并查詢進度，進一步提升服務便利性。