身份證、醫(yī)?？ā⒔肽瓴v、專科檢查報(bào)告、申請表
2025年河南洛陽辦理門診特殊病種需提交身份證明、醫(yī)療證明及申請材料，具體材料類別與病種類型相關(guān)，部分病種需額外提供專項(xiàng)檢查報(bào)告。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份證明
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個月內(nèi)）
- 醫(yī)?？?/strong>（需激活并處于正常繳費(fèi)狀態(tài)）
- 1寸免冠照片（近期白底證件照2張）
醫(yī)療證明文件
- 住院病歷復(fù)印件（近半年內(nèi)二級乙等及以上醫(yī)院出具，含出院小結(jié)）
- 門診病歷（連續(xù)3個月以上就診記錄）
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如血液化驗(yàn)、影像學(xué)報(bào)告等，需體現(xiàn)明確診斷意義）
二、病種專項(xiàng)材料要求
| 病種分類 | 必需材料 | 有效期 | 醫(yī)院級別要求 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告 | 檢查報(bào)告6個月內(nèi) | 二級乙等及以上定點(diǎn)醫(yī)院 |
| 高血壓Ⅲ期 | 動態(tài)血壓監(jiān)測報(bào)告、心/腦/腎靶器官損害證明 | 3個月內(nèi) | 二級甲等及以上醫(yī)院 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告、放化療記錄 | 無期限要求 | 三級?？漆t(yī)院 |
| 慢性腎衰竭 | 腎功能檢查報(bào)告（肌酐清除率<30ml/min）、透析治療記錄 | 6個月內(nèi) | 二級乙等及以上醫(yī)院 |
三、申請流程材料
申請表填寫
- 《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請表》（需主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生填寫并簽字）
- 醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章（僅限二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
材料提交
- 集中認(rèn)定病種（如糖尿病并發(fā)癥、肝硬化失代償期）需參加統(tǒng)一體檢，提交體檢報(bào)告。
- 非集中認(rèn)定病種可直接至市社會保險事業(yè)管理局服務(wù)大廳窗口遞交材料。
辦理前需確認(rèn)病種是否屬于洛陽市特殊門診目錄，部分材料需原件與復(fù)印件同步提交，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章。建議提前咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦或社保局，避免因材料不全延誤審批。