29類病種、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、5個(gè)工作日線上審核
2025年江蘇省辦理門診特殊病種（門特） 需滿足三大核心條件：所患疾病屬于全省統(tǒng)一的29類門特病種目錄（含糖尿病、高血壓Ⅱ/Ⅲ期、惡性腫瘤等），需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明及相關(guān)病歷材料，參保人員可通過線上或線下渠道申請(qǐng)，審核通過后享受更高比例的門診報(bào)銷待遇。
一、門特病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種目錄
江蘇省實(shí)行“N+X”統(tǒng)一保障框架，省級(jí)層面明確29類基礎(chǔ)病種，包括：- 惡性腫瘤（治療期/康復(fù)期）、慢性腎功能衰竭（透析/非透析治療）、器官移植抗排異治療、血友病、嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥等）、兒童孤獨(dú)癥、阿爾茨海默病等。
- 部分地市（如蘇州、常州）可額外增加本地高發(fā)慢性病種，具體以參保地醫(yī)保局公示為準(zhǔn)。
病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
不同病種需滿足特定臨床指標(biāo)，例如：- 高血壓：需確診為Ⅱ期及以上，合并靶器官損害（如左心室肥厚、腎功能異常）或并發(fā)癥；
- 糖尿病：需提供近6個(gè)月內(nèi)空腹血糖≥7.0mmol/L、糖化血紅蛋白≥6.5%的檢測(cè)報(bào)告，或合并視網(wǎng)膜病變、腎病等并發(fā)癥；
- 惡性腫瘤：需提供病理診斷報(bào)告、影像學(xué)檢查（CT/MRI）或手術(shù)記錄。
二、申請(qǐng)材料清單
參保人員需準(zhǔn)備以下材料，材料不全將導(dǎo)致審核延誤：
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份與參保證明 | 本人身份證、醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？?/td> | 電子憑證可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”申領(lǐng) |
| 診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師簽字、醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章的《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》 | 兒童苯丙酮尿癥需額外提交《定點(diǎn)救治登記表》 |
| 病歷與檢查資料 | 近6個(gè)月內(nèi)住院病歷（出院小結(jié)）或門診病歷，以及相關(guān)檢查報(bào)告（如腫瘤病理報(bào)告、糖尿病血糖監(jiān)測(cè)記錄） | 復(fù)印件需清晰，關(guān)鍵信息（診斷結(jié)論、醫(yī)師簽字）不可遮擋 |
三、辦理渠道與流程
線上辦理（推薦）
- 平臺(tái)入口：通過“江蘇醫(yī)保云”APP或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP，進(jìn)入“門診慢特病申請(qǐng)”模塊。
- 操作步驟：填寫個(gè)人信息→選擇病種→上傳材料（診斷證明、病歷照片）→提交申請(qǐng)→查詢進(jìn)度（5個(gè)工作日內(nèi)出結(jié)果）→短信通知審核結(jié)果。
- 優(yōu)勢(shì)：全程電子化，無需跑腿，材料有誤可在線補(bǔ)充。
線下辦理
- 辦理地點(diǎn)：參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口。
- 操作步驟：領(lǐng)取并填寫《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》→提交材料→醫(yī)院或醫(yī)保部門審核（10個(gè)工作日內(nèi)反饋）→通過后在社?？?biāo)注門特待遇標(biāo)識(shí)。
- 適用人群：不熟悉線上操作的老年人，或需現(xiàn)場(chǎng)咨詢病情認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的患者。
四、待遇享受與注意事項(xiàng)
報(bào)銷政策
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保門特報(bào)銷比例80%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%，高于普通門診（職工70%、居民60%）。
- 報(bào)銷范圍：涵蓋門診藥品、檢查、治療費(fèi)用，部分病種設(shè)年度報(bào)銷限額（如高血壓/糖尿病年額度約6000元）。
使用規(guī)范
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在參保地門特定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，異地就醫(yī)需提前通過“江蘇醫(yī)保云”APP備案，否則報(bào)銷比例降至80%。
- 待遇復(fù)核：門特資格有效期為2年，到期前需重新提交診斷證明復(fù)核，未復(fù)核將暫停待遇。
2025年江蘇省門特政策通過簡(jiǎn)化流程（線上秒批）、擴(kuò)大病種（新增重度抑郁癥等）、提高報(bào)銷比例，進(jìn)一步減輕慢性病患者負(fù)擔(dān)。建議參保人員通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線查詢?cè)敿?xì)病種目錄，確保材料齊全后優(yōu)先選擇線上渠道辦理，提升效率。