2025年山西申請門診特病需提供5類核心資料
在山西省申請門診特病待遇時，參保人員需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療證明、費用憑證、申請表格及其他補充材料，具體要求因病種類型和參保地政策略有差異。
一、基礎(chǔ)身份與參保材料
個人身份證明
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證（需激活狀態(tài)）
- 戶口簿（未成年人或無身份證者提供）
參保憑證
- 醫(yī)保參保繳費記錄（近6個月）
- 單位證明（在職職工需加蓋公章）
- 靈活就業(yè)證明（自由職業(yè)者提供）
二、疾病診斷與醫(yī)療證明
確診病歷資料
- 二級及以上醫(yī)院出具的住院病歷或門診病歷（含完整檢查報告）
- 病理報告、影像學(xué)資料（如CT、MRI）等客觀診斷依據(jù)
特病鑒定表
- 《山西省門診特病申請鑒定表》（需主治醫(yī)師簽字及醫(yī)院蓋章）
- 疾病診斷證明書（明確標(biāo)注ICD-10編碼）
表：不同病種需額外提供的醫(yī)療材料
| 病種類型 | 必需補充材料 | 特殊要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告、化療/放療方案 | 需提供近3個月治療記錄 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 眼底照相、尿蛋白定量報告 | 空腹血糖監(jiān)測記錄 |
| 尿毒癥透析 | 透析記錄單、腎功能化驗單 | 血管造瘺手術(shù)證明 |
三、費用與經(jīng)濟證明
醫(yī)療費用憑證
- 門診費用發(fā)票原件（需醫(yī)保定點機構(gòu)開具）
- 費用明細(xì)清單（含藥品、診療項目分類）
經(jīng)濟困難證明（如適用）
- 低保證明或特困人員救助證
- 收入證明（由社區(qū)或村委會出具）
四、申請流程材料
申請表格
- 《山西省門診特病待遇申請表》（一式兩份）
- 個人承諾書（材料真實性聲明）
代辦材料
- 代辦委托書（需公證或社區(qū)蓋章）
- 代辦人身份證復(fù)印件
五、其他補充材料
異地就醫(yī)材料
- 異地就醫(yī)備案表（跨省就醫(yī)需提供）
- 居住證或務(wù)工證明（長期異地居住者）
特殊群體材料
- 退役軍人證（優(yōu)撫對象）
- 殘疾人證（殘疾相關(guān)特?。?/li>
申請門診特病需嚴(yán)格按山西省醫(yī)保局最新政策執(zhí)行，建議提前咨詢參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，確保材料完整準(zhǔn)確，避免因遺漏影響待遇享受。