通常由個(gè)人全額承擔(dān)，部分情況可通過(guò)補(bǔ)充保險(xiǎn)按比例減輕負(fù)擔(dān)
2025年，內(nèi)蒙古地區(qū)的特殊門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷嚴(yán)格遵循基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）。對(duì)于在目錄外產(chǎn)生的費(fèi)用，即不屬于“三個(gè)目錄”范圍的藥品、檢查、治療或材料費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上不予支付，需由患者個(gè)人全額自付。不過(guò)，部分統(tǒng)籌區(qū)可能通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療救助等途徑，對(duì)特定人群或特定項(xiàng)目的目錄外費(fèi)用提供一定程度的二次補(bǔ)償，但具體范圍和比例需依據(jù)當(dāng)?shù)刈钚抡叨ā?
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付原則
核心原則：目錄內(nèi)報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付嚴(yán)格限定在國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)。只有屬于目錄內(nèi)的特殊門(mén)診費(fèi)用，才能按規(guī)定計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額后進(jìn)行報(bào)銷 。這是醫(yī)保基金安全運(yùn)行和保障絕大多數(shù)參保人基本權(quán)益的基礎(chǔ)。
目錄外費(fèi)用的定義與范圍 目錄外費(fèi)用指使用了未被納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的項(xiàng)目，例如：
- 藥品：非醫(yī)保目錄藥品、超醫(yī)保限定支付范圍使用的藥品。
- 診療項(xiàng)目：某些先進(jìn)的檢查（如特定基因檢測(cè)）、治療技術(shù)（如部分新型物理治療）或特殊材料（如某些進(jìn)口耗材）。
- 這些項(xiàng)目通常因價(jià)格昂貴、臨床必需性證據(jù)不足或?qū)儆诜腔踞t(yī)療需求而暫未納入目錄。
支付政策對(duì)比
對(duì)比項(xiàng)目
目錄內(nèi)費(fèi)用
目錄外費(fèi)用
醫(yī)保基金支付
是，按規(guī)定比例報(bào)銷
否，原則上不予支付
患者承擔(dān)方式
支付起付線、按比例自付部分、超限額部分
通常需個(gè)人全額自付
報(bào)銷依據(jù)
國(guó)家及自治區(qū)“三個(gè)目錄”
無(wú)醫(yī)保報(bào)銷依據(jù) | | 影響因素 | 起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度限額 | 醫(yī)生處方、患者選擇、醫(yī)院規(guī)定 |
（二）可能的費(fèi)用減輕途徑
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 部分地區(qū)或單位可能建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這類保險(xiǎn)有時(shí)會(huì)將部分療效確切但價(jià)格較高的目錄外項(xiàng)目納入保障范圍，或?qū)δ夸浲赓M(fèi)用的自付部分進(jìn)行再次報(bào)銷。例如，有信息顯示特定補(bǔ)充保險(xiǎn)在滿足條件后可對(duì)相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷 。但這并非普遍性政策，需咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)或所在單位。
醫(yī)療救助 對(duì)于符合條件的醫(yī)療救助對(duì)象（如特困人員、低保對(duì)象等），在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，包括部分經(jīng)認(rèn)定的目錄外必需費(fèi)用，可能獲得一定比例的救助 。這體現(xiàn)了對(duì)困難群體的兜底保障。
“雙通道”與特殊用藥管理 內(nèi)蒙古已將部分高值藥品（如談判藥品）納入門(mén)診特殊用藥管理，并通過(guò)“雙通道”機(jī)制保障供應(yīng) 。雖然這些藥品本身在目錄內(nèi)，但其管理方式特殊，報(bào)銷政策也可能與普通門(mén)診不同（如單獨(dú)的起付線和支付比例）。這表明，對(duì)于臨床必需的特殊藥品，醫(yī)保有專門(mén)的保障機(jī)制，但前提是該藥品已被納入目錄。
（三）政策趨勢(shì)與患者須知
目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整 醫(yī)保目錄并非一成不變。國(guó)家和自治區(qū)會(huì)定期進(jìn)行調(diào)整，將更多臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的藥品和項(xiàng)目納入目錄。例如，2025年初內(nèi)蒙古就將部分新增的國(guó)家談判藥品納入了門(mén)診特殊用藥管理，使更多患者受益 。今天的目錄外項(xiàng)目未來(lái)有可能被納入。
知情同意與費(fèi)用透明 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供目錄外項(xiàng)目時(shí)，有義務(wù)進(jìn)行告知，并通常需要患者簽署知情同意書(shū)，明確知曉該費(fèi)用需個(gè)人自付?；颊咴谥委熐皯?yīng)主動(dòng)詢問(wèn)所用藥品和項(xiàng)目的醫(yī)保屬性，做到心中有數(shù)。
關(guān)注地方具體規(guī)定 內(nèi)蒙古實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，各盟市的具體報(bào)銷政策可能存在細(xì)微差異 。最準(zhǔn)確的信息應(yīng)來(lái)源于參保地的醫(yī)療保障局官方發(fā)布。
2025年在內(nèi)蒙古，特殊門(mén)診的目錄外費(fèi)用主要遵循“個(gè)人承擔(dān)”的原則，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不直接報(bào)銷?；颊邞?yīng)充分了解此規(guī)定，在接受治療時(shí)關(guān)注費(fèi)用構(gòu)成。雖然存在通過(guò)補(bǔ)充保險(xiǎn)或醫(yī)療救助等渠道減輕負(fù)擔(dān)的可能性，但這依賴于特定條件和地方政策。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整目錄和建立特殊用藥管理機(jī)制，持續(xù)努力將更多必需的醫(yī)療項(xiàng)目納入保障范圍，以減輕患者的總體負(fù)擔(dān)。