47個(gè)病種覆蓋常見及特殊慢性病，惡性腫瘤、高血壓3級(jí)等納入保障范圍
2025年湖南?。òL(zhǎng)沙）門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)范，涵蓋47個(gè)病種，涵蓋惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等主要慢性病。參保人員需滿足臨床診斷明確、病情穩(wěn)定、門診費(fèi)用較高等條件，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上渠道申請(qǐng)，部分病種可“免申即享”。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 覆蓋病種
全省統(tǒng)一47個(gè)病種，包括：
- 惡性腫瘤康復(fù)治療
- 高血壓病3級(jí)（需合并心、腦、腎、眼并發(fā)癥）
- 糖尿病（需合并心、腎、眼、足、神經(jīng)病變）
- 冠心病（含PCI術(shù)后）
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 慢性乙型肝炎
- 肺結(jié)核
- 精神分裂癥
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 哮喘
- 肝硬化
- 帕金森病
- 重癥肌無力
- 血友病
- 塵肺病
- 兒童腦性癱瘓（0-7歲）
其他病種詳見湖南省醫(yī)保目錄。
2. 核心病種認(rèn)定條件
| 病種 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|
| 惡性腫瘤康復(fù)治療 | ①有明確病史及病理/腫瘤標(biāo)志物確診；②經(jīng)手術(shù)/放化療后病情穩(wěn)定進(jìn)入康復(fù)期。 |
| 高血壓病3級(jí) | ①收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg；②合并心衰、腦梗、腎功能不全等并發(fā)癥。 |
| 糖尿病 | ①明確的糖尿病史；②合并心、腎、眼等并發(fā)癥（如心功能Ⅲ級(jí)、蛋白尿等）。 |
| 冠心病PCI術(shù)后 | ①接受過支架植入手術(shù)；②系統(tǒng)自動(dòng)提取住院記錄實(shí)現(xiàn)“免申即享”。 |
二、申請(qǐng)條件與材料
1. 申請(qǐng)條件
- 參保人員需診斷明確、病情穩(wěn)定；
- 門診藥品費(fèi)用較高，符合長(zhǎng)期門診治療需求；
- 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種范圍略有差異（職工43種，居民47種）。
2. 所需材料
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 |
|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證、醫(yī)保電子憑證/社?？◤?fù)印件。 |
| 醫(yī)療文書 | ①《門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》；②出院記錄、病理報(bào)告、檢查檢驗(yàn)單等。 |
| 特殊要求 | 年滿60周歲且復(fù)審周期≥1年者，需每年通過人臉識(shí)別完成資格認(rèn)證。 |
三、辦理流程
1. 申請(qǐng)渠道
- 線下辦理：二級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口；
- 線上辦理：通過“湘醫(yī)保”APP延期（支持31個(gè)病種）；
- 免申即享：冠心病PCI術(shù)后等病種，系統(tǒng)自動(dòng)匹配住院記錄短信告知結(jié)果。
2. 流程節(jié)點(diǎn)
| 步驟 | 說明 |
|---|
| 申請(qǐng)?zhí)峤?/strong> | 現(xiàn)場(chǎng)提交材料或線上填寫信息。 |
| 審核認(rèn)定 | 醫(yī)保部門組織專家復(fù)核，10-20個(gè)工作日辦結(jié)。 |
| 待遇生效 | 通過后次月起享受待遇，支付額度按月/季度管理（長(zhǎng)處方可按季管理）。 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例
| 參保類型 | 報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70% | 不設(shè)起付線，季度限額。 |
| 職工醫(yī)保 | 在職80%、退休85% | 政策范圍內(nèi)費(fèi)用，季度限額。 |
2. 其他政策
- 長(zhǎng)處方：98個(gè)病種可開具12周長(zhǎng)期處方；
- 疊加限制：同時(shí)符合兩種病種者，額外增加≤100元/月限額；
- 異地結(jié)算：高血壓、糖尿病等5種病種支持跨省直接結(jié)算。
五、動(dòng)態(tài)管理
- 資格復(fù)審：未按時(shí)復(fù)審者待遇自動(dòng)關(guān)閉（尿毒癥等6個(gè)病種需2025年3月31日前復(fù)審）；
- 單列支付藥品：部分貴重藥品（如抗癌靶向藥）單獨(dú)限額報(bào)銷。
2025年湖南長(zhǎng)沙門特慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以“免申即享”為亮點(diǎn)，兼顧規(guī)范性與便利性。參保人需重點(diǎn)關(guān)注病種范圍、并發(fā)癥要求及線上辦理渠道，動(dòng)態(tài)管理機(jī)制確保政策精準(zhǔn)覆蓋長(zhǎng)期治療需求。建議通過“湘醫(yī)?！盇PP或醫(yī)保窗口及時(shí)查詢個(gè)人資格及待遇詳情。
