起付線200元，在職職工報(bào)銷55%-65%，退休人員提高5個(gè)百分點(diǎn)，年度限額2500元，在職最高支付1495元，退休1610元。
2025年甘肅金昌醫(yī)保門診共濟(jì)通過改革個(gè)人賬戶和增強(qiáng)統(tǒng)籌基金互助共濟(jì)功能，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，累計(jì)超過200元部分按比例報(bào)銷，個(gè)人賬戶可用于本人及家屬支付自付費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)賬戶和統(tǒng)籌雙重共濟(jì)。
一、門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容
門診共濟(jì)保障機(jī)制分為統(tǒng)籌共濟(jì)和賬戶共濟(jì)兩部分。統(tǒng)籌共濟(jì)指將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，實(shí)現(xiàn)參保人員間互助共濟(jì)；賬戶共濟(jì)指?jìng)€(gè)人賬戶可供配偶、父母、子女使用，擴(kuò)大資金使用范圍。該機(jī)制適用于金昌市所有職工醫(yī)保參保人員，自2023年1月1日起實(shí)施，2025年延續(xù)現(xiàn)行政策。
- 門診費(fèi)用報(bào)銷規(guī)則 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過200元（含200元）的部分，由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例有所差異，退休人員報(bào)銷比例較在職職工提高5個(gè)百分點(diǎn)。每人每年門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用限額2500元，統(tǒng)籌基金最高支付限額在職職工為1495元，退休人員為1610元。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
一級(jí)及以下 | 65% | 70% |
二級(jí) | 60% | 65% |
三級(jí) | 55% | 60% |
- 個(gè)人賬戶改革與使用范圍 改革后，在職職工個(gè)人賬戶僅由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，標(biāo)準(zhǔn)為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，標(biāo)準(zhǔn)為每人每月90元。個(gè)人賬戶資金可用于支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，包括購藥、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等，探索用于家屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)。不得用于公共衛(wèi)生、體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)保支出。
項(xiàng)目 | 改革前（大致情況） | 改革后（現(xiàn)行） |
|---|---|---|
在職計(jì)入 | 單位繳費(fèi)部分+個(gè)人2% | 僅個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的2% |
退休計(jì)入 | 按養(yǎng)老金一定比例 | 每人每月90元 |
使用范圍 | 僅限本人 | 本人及配偶、父母、子女 |
可支付項(xiàng)目 | 醫(yī)療自付 | 醫(yī)療自付、購藥、耗材、醫(yī)保繳費(fèi)等 |
二、門診共濟(jì)扣款與結(jié)算流程
門診共濟(jì)扣款遵循“先個(gè)人賬戶、后統(tǒng)籌基金”原則。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用先由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足時(shí)，超出起付線部分由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷。異地就醫(yī)未開通直接結(jié)算的，需全額墊付后回參保地報(bào)銷，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
普通門診費(fèi)用結(jié)算順序 門診費(fèi)用結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)優(yōu)先使用參保人員個(gè)人賬戶余額支付，個(gè)人賬戶用完后，累計(jì)超過起付線部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷流程。統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和參保人員身份確定，年度內(nèi)達(dá)到最高支付限額后，后續(xù)費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)。
異地就醫(yī)與非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)處理 參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，已開通直接結(jié)算的，按金昌市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例直接結(jié)算；未開通直接結(jié)算的，需個(gè)人全額墊付，憑發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)等材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
結(jié)算場(chǎng)景 | 處理方式 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
本市定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 直接結(jié)算，先個(gè)人賬戶后統(tǒng)籌基金 | 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定 |
異地已開通直結(jié) | 直接結(jié)算，比照本市同級(jí)別機(jī)構(gòu) | 同本市 |
異地未開通直結(jié) | 全額墊付，回參保地報(bào)銷 | 同本市 |
非定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 不予報(bào)銷 | 0% |
三、政策實(shí)施與保障優(yōu)化
金昌市通過完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、推動(dòng)基層首診、擴(kuò)大定點(diǎn)零售藥店用藥保障、加強(qiáng)藥品集采等措施，持續(xù)優(yōu)化門診共濟(jì)保障服務(wù)。普通門診定點(diǎn)以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，引導(dǎo)合理就醫(yī)；定點(diǎn)零售藥店可憑外配處方配藥，條件成熟后將納入“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)。
就醫(yī)管理與引導(dǎo) 醫(yī)保部門將門診醫(yī)療服務(wù)納入定點(diǎn)協(xié)議管理，推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)參保人員基層首診。長(zhǎng)期處方管理規(guī)范后，慢性病患者用藥更加便捷，減少頻繁往返醫(yī)院。
個(gè)人賬戶共濟(jì)與資金安全 個(gè)人賬戶資金本金和利息歸個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承，跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)隨同轉(zhuǎn)移。共濟(jì)使用時(shí)需通過醫(yī)保平臺(tái)綁定親屬關(guān)系，確保資金安全和合規(guī)使用，防止濫用和套取醫(yī)保基金。
優(yōu)化措施 | 具體內(nèi)容 | 預(yù)期效果 |
|---|---|---|
基層首診 | 普通門診以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主 | 分級(jí)診療，資源合理利用 |
長(zhǎng)期處方 | 規(guī)范慢性病患者長(zhǎng)期處方管理 | 減少往返，提升便利性 |
零售藥店配藥 | 憑外配處方在定點(diǎn)藥店購藥 | 用藥保障更靈活 |
“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療 | 條件成熟后納入保障 | 服務(wù)可及性提升 |
甘肅金昌醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制通過科學(xué)設(shè)計(jì)報(bào)銷規(guī)則、優(yōu)化個(gè)人賬戶使用、規(guī)范結(jié)算流程，顯著提升了職工門診保障水平，增強(qiáng)了基金互助共濟(jì)能力，讓參保人員及家庭獲得更全面、更便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
