2025年1月1日起實施,有效期5年;職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍擴(kuò)大至近親屬;連續(xù)參保滿4年后每多參保1年提高大病保險最高支付限額3800元;參保后固定待遇等待期3個月。
廣東陽江醫(yī)保個人共濟(jì)賬戶是指職工醫(yī)保個人賬戶資金可以在家庭成員間共濟(jì)使用,即職工可授權(quán)配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬使用,這一政策自2025年1月1日起實施,有效期5年,旨在提高醫(yī)?;鹗褂眯?,減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān),促進(jìn)醫(yī)療保障更加公平可持續(xù)。
一、個人賬戶共濟(jì)范圍擴(kuò)大
共濟(jì)對象擴(kuò)展
2025年起,陽江市職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍由原來的直系親屬(配偶、父母、子女)擴(kuò)大至近親屬,包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。這一調(diào)整使更多家庭成員能夠共享醫(yī)保個人賬戶資金,增強(qiáng)了醫(yī)療保障的家庭互助功能。共濟(jì)資金使用范圍
個人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其近親屬以下費用:- 在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用
- 在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用
- 近親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費
- 本人及近親屬參加政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的個人繳費
- 參保人員本人退休時未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用
- 在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)"治未病"費用
二、個人賬戶劃撥比例調(diào)整
在職職工劃撥標(biāo)準(zhǔn)
在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入,月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費月基數(shù)的2%,用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費全部劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。退休職工劃撥標(biāo)準(zhǔn)
退休職工個人賬戶月劃入額度為2021年陽江市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%,由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月109.97元的標(biāo)準(zhǔn)劃入。
表:職工醫(yī)保個人賬戶劃撥比例對比
參保類型 | 改革前劃撥比例 | 改革后劃撥比例 | 劃撥基數(shù) |
|---|---|---|---|
在職職工 | 個人繳費的1.5%+單位繳費的0.3%-0.5% | 個人繳費的2% | 本人參保繳費月基數(shù) |
退休職工 | 單位繳費的2% | 2021年基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8% | 定額109.97元/月 |
三、連續(xù)參保激勵機(jī)制
連續(xù)參保激勵
自2025年起,對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員,之后每連續(xù)參保1年,提高大病保險最高支付限額3800元;對當(dāng)年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員,次年提高大病保險最高支付限額3800元。兩項激勵額度可累加。激勵額度限制
連續(xù)參保激勵和零報銷激勵累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%。居民發(fā)生大病報銷并使用獎勵額度后,前期積累的零報銷激勵額度清零;斷保之后再次參保的,連續(xù)參保年數(shù)重新計算。
表:2025年陽江醫(yī)保連續(xù)參保激勵政策
激勵類型 | 激勵條件 | 激勵額度 | 額度限制 |
|---|---|---|---|
連續(xù)參保激勵 | 連續(xù)參保滿4年后每多參保1年 | 每年提高大病保險最高支付限額3800元 | 累計不超過原封頂線的20% |
零報銷激勵 | 當(dāng)年基金零報銷 | 次年提高大病保險最高支付限額3800元 | 累計不超過原封頂線的20% |
四、待遇等待期調(diào)整機(jī)制
固定等待期
自2025年起,除新生兒等特殊群體外,對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?;蛭催B續(xù)參保的人員,設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月。變動等待期
未連續(xù)參保的,每多斷保1年,在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個月,參保人員可通過繳費修復(fù)變動待遇等待期,每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期,連續(xù)斷繳4年及以上的,修復(fù)后固定待遇等待期和變動等待期之和原則上不少于6個月。
表:2025年陽江醫(yī)保待遇等待期調(diào)整規(guī)則
斷保情況 | 固定等待期 | 變動等待期 | 總等待期 | 修復(fù)方式 |
|---|---|---|---|---|
未在集中參保期內(nèi)參保 | 3個月 | 無 | 3個月 | 無需修復(fù) |
斷保1年 | 3個月 | 1個月 | 4個月 | 每多繳納1年減少1個月變動等待期 |
斷保2年 | 3個月 | 2個月 | 5個月 | 每多繳納1年減少1個月變動等待期 |
斷保4年及以上 | 3個月 | 4個月及以上 | 不少于6個月 | 每多繳納1年減少1個月變動等待期 |
五、異地就醫(yī)使用規(guī)定
省內(nèi)異地就醫(yī)
職工在省內(nèi)異地就醫(yī)的,可跨市使用個人賬戶資金??缡惺褂脮r,僅需出示醫(yī)保電子憑證即可。實現(xiàn)個人賬戶資金跨市使用的前提是參保人就醫(yī)購藥的異地定點醫(yī)院或定點藥店是否已向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提交POS機(jī)商戶號信息,若無法跨市結(jié)算的,可建議就醫(yī)的醫(yī)院或藥店向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門提交POS機(jī)商戶號信息進(jìn)行維護(hù)后再行結(jié)算。跨省異地就醫(yī)
職工跨省參保的,原在陽江市的個人賬戶資金可申請辦理提現(xiàn),由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具提現(xiàn)同意書,參保人憑同意書到發(fā)卡銀行辦理提現(xiàn)。以下情況允許參保人申請將個人賬戶資金劃入其本人金融賬戶:辦理跨省異地安置退休人員(不包括省內(nèi)異地安置退休人員);參保人應(yīng)征入伍的;參保人死亡的;參保人出境定居的(包括定居港澳臺地區(qū))。
廣東陽江醫(yī)保個人共濟(jì)賬戶政策的實施,將有效提高醫(yī)?;鹗褂眯?,擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面,減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān),特別是對老年人、慢性病患者等群體的醫(yī)療保障能力將顯著提升,同時通過連續(xù)參保激勵機(jī)制和待遇等待期調(diào)整機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)保制度更加公平可持續(xù),為廣大參保人員提供更加全面、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。