最多可申請2種門診特殊病種，職工醫(yī)保在最高病種定額基礎(chǔ)上增加200元/月，城鄉(xiāng)居民增加100元/月
2025年海南省門診特殊病種病種合并申請是指參保人員同時患有兩種符合條件的門診慢性特殊疾病時，可按規(guī)定申請合并享受醫(yī)保待遇，其中兩種一類病種按“主病種定額+增補金額”標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一類與二類病種分別按對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，有效減輕患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、合并申請核心政策
病種范圍與分類
- 57種病種全覆蓋：包括各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，2025年新增銀屑病、多發(fā)性硬化癥、艾滋病等12種疾病。
- 兩類結(jié)算方式：
- 一類病種：按定額結(jié)算（如糖尿病職工500元/月、城鄉(xiāng)居民400元/月）；
- 二類病種：按住院比例結(jié)算（如耐多藥肺結(jié)核、慢性乙型病毒性肝炎）。
合并申請規(guī)則
- 數(shù)量限制：最多可申請2種門診特殊病種，超過兩種不予受理。
- 待遇疊加標(biāo)準(zhǔn)：
- 兩種一類病種：職工醫(yī)保在最高病種定額基礎(chǔ)上增加200元/月，城鄉(xiāng)居民增加100元/月；
- 一類+二類病種：分別按各自病種待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，互不影響。
二、申請條件與材料
申請條件
- 屬于海南省城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員；
- 所患疾病符合門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（如高血壓需達到合并靶器官損害等重癥標(biāo)準(zhǔn)）；
- 提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病歷等材料。
必備材料清單
材料類型 具體要求 基礎(chǔ)身份材料 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件 醫(yī)療診斷材料 出院小結(jié)、疾病診斷證明（需主治醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章） 檢查報告 相關(guān)病理、影像、化驗檢查結(jié)果（如腫瘤患者需提供病理切片報告） 申請表 《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（一式兩份，醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)?。?/td>
三、申請流程
申請渠道
- 線上申請：通過“海南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、APP或“海易辦”平臺，上傳材料并填寫病種信息；
- 線下申請：省內(nèi)確診患者直接向就診定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦提交材料，省外確診患者到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。
審核流程
- 醫(yī)院初審：主治醫(yī)師填寫診斷意見，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章；
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審：醫(yī)學(xué)專家團隊會審（2名以上專家簽字）；
- 結(jié)果反饋：審核通過后次月起享受待遇，未通過者可補充材料重新申請。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算
報銷比例與起付線
參保類型 一級及以下醫(yī)療機構(gòu) 二級醫(yī)療機構(gòu) 三級醫(yī)療機構(gòu) 職工醫(yī)保 90%（無起付線） 88%（起付線100元） 85%（起付線200元） 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 90%（無起付線） 75%（起付線100元） 65%（起付線200元） 特殊群體：低保戶、特困人員等免起付線，報銷比例提高5%-10%。
結(jié)算方式
- 定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算：憑社保卡在選定醫(yī)院門診就醫(yī)，實時報銷，個人僅支付自付部分；
- 異地就醫(yī)結(jié)算：已備案的異地參保人員可在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)者先墊付后回參保地報銷（時限2年）。
五、注意事項
就醫(yī)管理
- 取消“兩家定點醫(yī)療機構(gòu)限制”，可在全省所有定點醫(yī)療機構(gòu)及省外備案醫(yī)院就醫(yī)；
- 住院期間暫停門診特殊病種待遇，當(dāng)月定額按住院天數(shù)扣除。
材料與時效
- 申請材料需完整真實，缺失或虛假將不予通過；
- 待遇生效后長期有效，部分病種（如甲狀腺功能亢進癥）需每2年復(fù)審一次。
2025年海南省通過優(yōu)化門診特殊病種合并申請政策，擴大病種覆蓋范圍、簡化辦理流程、提高報銷比例，切實降低了參?；颊叩拈T診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員可通過線上線下多渠道申請，按規(guī)定準(zhǔn)備材料并關(guān)注審核進度，確保及時享受醫(yī)保待遇。如需進一步咨詢，可撥打醫(yī)保熱線或通過“海南醫(yī)保”平臺查詢詳細(xì)政策。