配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)是指職工醫(yī)保參保人通過綁定近親屬，將個(gè)人賬戶資金用于支付家屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，或?yàn)槠淅U納居民醫(yī)保等個(gè)人繳費(fèi)。
一、使用條件
近親屬范圍
配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。參保要求
共濟(jì)人（職工醫(yī)保參保人）與被共濟(jì)人需在同一省份參保，被共濟(jì)人需參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工或居民醫(yī)保）。特殊對(duì)象
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可為民族團(tuán)結(jié)一家親結(jié)親對(duì)象代繳居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
二、綁定流程
| 辦理方式 | 操作步驟 | 適用人群 |
|---|---|---|
| 線上辦理 | 1. 通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”“當(dāng)?shù)蒯t(yī)保微信公眾號(hào)”等渠道進(jìn)入“職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)”模塊； 2. 輸入被共濟(jì)人身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)等信息； 3. 提交后完成綁定。 | 熟悉智能設(shè)備操作的參保人 |
| 線下辦理 | 1. 攜帶共濟(jì)人及被共濟(jì)人身份證、醫(yī)保卡； 2. 前往醫(yī)保大廳或指定服務(wù)窗口提交材料； 3. 填寫申請(qǐng)表并審核通過后完成綁定。 | 老年人等操作智能設(shè)備困難的群體 |
三、使用場(chǎng)景與流程
就醫(yī)購藥
- 結(jié)算方式：被共濟(jì)人使用本人醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證就醫(yī)，系統(tǒng)按綁定順序從共濟(jì)人個(gè)人賬戶扣款。
- 代買藥品：需出示服藥者醫(yī)?？拔须p方身份證明，所購藥品需符合醫(yī)保規(guī)定。
費(fèi)用類型
- 醫(yī)療費(fèi)用：支付家屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院個(gè)人自付部分，以及定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用。
- 參保繳費(fèi)：為家屬繳納居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。
四、報(bào)銷比例與范圍
| 費(fèi)用類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 普通門診 | 村衛(wèi)生室/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 60%-80%（村衛(wèi)生室60%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院40%-70%） | 單次及年度報(bào)銷限額按當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行（如村衛(wèi)生室年限額100元）。 |
| 門診慢性病 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 70%（高血壓、糖尿病等“兩病”用藥，乙類藥自付10%后計(jì)算） | 不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷。 |
| 住院費(fèi)用 | 一級(jí)醫(yī)院 | 60%-90%（鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%-90%，低保戶等特殊群體最高95%） | 分段補(bǔ)償：5001-10000元報(bào)65%，10001-18000元報(bào)70%，年封頂25萬元。 |
| 住院費(fèi)用 | 二級(jí)醫(yī)院 | 40%-80% | 經(jīng)轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)按參保地比例報(bào)銷，未轉(zhuǎn)診可能下降10%-20%。 |
| 住院費(fèi)用 | 三級(jí)醫(yī)院 | 30%-60% | 輔助檢查（CT、核磁共振等）限額報(bào)銷200元，手術(shù)費(fèi)超1000元按1000元報(bào)銷。 |
五、注意事項(xiàng)
賬戶性質(zhì)
僅職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可共濟(jì)，統(tǒng)籌基金部分不可使用。憑證要求
就醫(yī)購藥必須使用被共濟(jì)人本人醫(yī)?？?/strong>，不可出借或冒用。扣款順序
系統(tǒng)按綁定設(shè)置的賬戶順序扣款，當(dāng)前賬戶余額不足時(shí)自動(dòng)從下一順位賬戶支出。時(shí)限與憑證
住院費(fèi)用報(bào)銷需在出院后3個(gè)月內(nèi)辦理，需提供原始發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)等材料。
醫(yī)保家庭共濟(jì)通過共享個(gè)人賬戶資金，有效減輕家庭成員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但需嚴(yán)格遵守綁定流程、使用范圍及憑證要求，確保合規(guī)享受待遇。