5個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年海南門診特病辦理流程通過數(shù)字化整合與材料精簡(jiǎn)，實(shí)現(xiàn)參保人線上申請(qǐng)、醫(yī)保部門分級(jí)審核、定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算的閉環(huán)管理。符合條件的參保人可享受特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷，年度支付限額提升至3萬-15萬元不等，具體標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病種風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分。
一、政策背景與適用范圍
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
退休人員無需繳費(fèi)，但需完成特病資格備案。
病種覆蓋范圍
慢性病：糖尿病、高血壓、冠心病等12類。
特殊疾病：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等8類。
新增病種：2025年新增慢性阻塞性肺病、阿爾茨海默病等3類。
二、辦理流程與材料清單
線上申請(qǐng)渠道
通過“海南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳材料，或前往定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交紙質(zhì)文件。
申請(qǐng)后3個(gè)工作日內(nèi)收到初審結(jié)果通知。
核心材料對(duì)比表
材料類型 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 職工醫(yī)保 備注 診斷證明 二級(jí)以上醫(yī)院 三級(jí)以上醫(yī)院 需加蓋公章 病歷資料 近6個(gè)月記錄 近12個(gè)月記錄 含檢查報(bào)告及用藥清單 身份證明 身份證/戶口本 社保卡+身份證 非本地戶籍需居住證明 審核與結(jié)算規(guī)則
審核時(shí)限：材料齊全后5個(gè)工作日內(nèi)完成終審。
結(jié)算方式：持社保卡直接在定點(diǎn)醫(yī)院門診結(jié)算，個(gè)人支付比例降至30%-50%。
三、注意事項(xiàng)與常見問題
資格復(fù)核機(jī)制
每兩年需重新提交病歷復(fù)查，未通過者取消待遇。
異地安置參保人需額外提供居住證明及轉(zhuǎn)診文件。
待遇封頂規(guī)則
年度累計(jì)報(bào)銷金額超過限額后，轉(zhuǎn)為普通門診統(tǒng)籌支付。
惡性腫瘤患者年度限額15萬元，糖尿病患者限額3萬元。
2025年海南通過簡(jiǎn)化流程與擴(kuò)大病種覆蓋，顯著提升門診特病保障效率。參保人需關(guān)注材料完整性與復(fù)核周期，合理規(guī)劃醫(yī)療支出，充分利用醫(yī)保政策減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
