需在定點藥店持電子處方直接結(jié)算

2025年，在新疆維吾爾自治區(qū)，已納入門診慢特病待遇保障范圍的參保人員，若需在藥店購買相關(guān)藥品并享受醫(yī)保報銷，其核心流程是實現(xiàn)直接結(jié)算。這意味著符合條件的參保人無需先行墊付全部藥費再回醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，而是在定點零售藥店購藥時，憑借由定點醫(yī)療機構(gòu)流轉(zhuǎn)的醫(yī)保電子處方，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接完成報銷結(jié)算，參保人僅需支付個人負擔部分。此流程依托于醫(yī)保信息化建設(shè)，旨在提升服務效率與便捷性 。為實現(xiàn)此目標，參保人需確保自身門診慢特病資格有效，并選擇已納入醫(yī)保定點且具備門診慢特病服務資質(zhì)的零售藥店。自2025年7月1日起，處方流轉(zhuǎn)將全面電子化，紙質(zhì)處方將不再適用于此類報銷 。

一、 參保資格與病種認定

1. 資格獲取： 參保人必須首先通過規(guī)范的認定程序，獲得新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病的待遇資格。這通常需要在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，由符合條件的醫(yī)師根據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一的認定標準進行診斷和評估，并提交相關(guān)病歷資料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，方能享受相關(guān)待遇 。

2. 覆蓋病種： 新疆的門診慢特病病種范圍遵循自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定，通常包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植抗排異治療等多種慢性、嚴重且需長期門診治療的疾病。具體病種目錄以自治區(qū)醫(yī)保部門最新公布為準。

3. 待遇有效期： 經(jīng)認定的門診慢特病待遇資格通常有有效期，可能需要定期復審或續(xù)期，以確保病情符合繼續(xù)享受待遇的條件。

二、 定點服務機構(gòu)選擇

1. 定點醫(yī)藥機構(gòu)： 參保人必須在醫(yī)保部門指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診慢特病的診療和處方開具。只有這些機構(gòu)開具的處方才被醫(yī)保系統(tǒng)認可。

2. 定點零售藥店： 購藥必須在已納入醫(yī)保定點管理，并明確具備門診慢特病藥品供應和結(jié)算服務資質(zhì)的零售藥店進行。并非所有醫(yī)保定點藥店都自動提供此項服務，參保人需留意藥店公示的服務范圍 。

“雙通道”管理： 對于部分特殊藥品（如治療腫瘤的高值藥品），實行“三定”（定患者、定醫(yī)療機構(gòu)、定責任醫(yī)師）和“雙通道”管理。這意味著參保人只能在指定的醫(yī)療機構(gòu)和指定的零售藥店購買此類藥品，并享受同等的報銷政策 。

三、 購藥與報銷核心流程

1. 處方開具與流轉(zhuǎn)： 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就診后，醫(yī)生根據(jù)病情開具治療門診慢特病所需藥品的處方。自2025年7月1日起，該處方必須通過醫(yī)保電子處方中心進行流轉(zhuǎn)，生成電子處方，不再接受紙質(zhì)處方用于此類報銷 。

藥店直接結(jié)算： 參保人持本人醫(yī)保憑證（如醫(yī)保電子憑證、社會保障卡）到符合條件的定點零售藥店。藥店工作人員通過醫(yī)保系統(tǒng)核驗參保人門診慢特病資格，并接收從醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)來的電子處方 。確認無誤后，系統(tǒng)將自動計算醫(yī)保報銷金額和個人支付金額，實現(xiàn)直接結(jié)算。參保人僅需支付個人自付部分即可取藥 。

1. 異地就醫(yī)結(jié)算： 對于需要異地就醫(yī)購藥的參保人，需先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案成功后，在備案地的門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)（包括符合條件的藥店）發(fā)生的合規(guī)費用，也可實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，極大方便了流動人口 。

門診慢特病藥店購藥報銷流程對比表

2025年新疆門診慢特病患者在藥店購藥的報銷已全面轉(zhuǎn)向以醫(yī)保電子處方為基礎(chǔ)的直接結(jié)算模式。參保人需確保自身資格有效，并在指定的定點醫(yī)藥機構(gòu)和具備資質(zhì)的定點零售藥店之間，通過信息化系統(tǒng)完成處方流轉(zhuǎn)與費用結(jié)算。這一流程簡化了手續(xù)，減輕了患者墊資壓力，是醫(yī)保服務便民化的重要體現(xiàn)，尤其對于需要長期規(guī)律用藥的慢性病患者而言，極大地提升了就醫(yī)購藥的便利性和可及性。