在職職工報銷85%（惡性腫瘤90%），退休人員報銷90%（惡性腫瘤95%），月限額不累計且列入年度支付限額。

特需門診作為特殊病種門診的一種形式，其報銷比例和流程在肇慶市醫(yī)保政策中有明確規(guī)定。以下從報銷標準、適用條件、流程材料等方面展開說明：

一、報銷標準與限制

1. 比例分級

   • 普通特殊病種：在職職工85%，退休人員90% 。
   • 惡性腫瘤等重癥：比例提高5%，即在職90%、退休95% 。
   • 居民醫(yī)保：普通門診報銷比例低于職工醫(yī)保，一級機構(gòu)60%、二級55%、三級50% 。

   對比項	職工醫(yī)保	居民醫(yī)保
   普通特殊病種	85%-90%	不適用
   惡性腫瘤	90%-95%	不適用
   普通門診	55%-65%	50%-60%

2. 限額規(guī)則

   • 月度限額：當月有效，不滾存、不累計 。
   • 年度上限：職工醫(yī)保普通門診1947元/年，居民醫(yī)保230元/年 。

二、適用條件與病種范圍

1. 病種數(shù)量

   參保人最多選擇3個病種享受待遇 ，當前特殊病種目錄已擴大至25種 。

2. 醫(yī)療機構(gòu)要求

   需在指定定點機構(gòu)就醫(yī)，且居民醫(yī)保需提前選1-3家機構(gòu)（含至少1家一級機構(gòu)） 。

三、報銷流程與材料

1. 申請步驟

   填寫《特定病種門診申請表》→專家診斷→醫(yī)務(wù)科審核→社保局資格認定→發(fā)放門診手冊 。

2. 結(jié)算方式

   特需門診掛號費自付，符合醫(yī)保目錄的檢查/藥品費用可直接聯(lián)網(wǎng)報銷 。

肇慶市特需門診報銷政策通過差異化比例和嚴格限額管理平衡醫(yī)療資源使用，職工與居民醫(yī)保待遇差異顯著，患者需重點關(guān)注病種認定和月度限額規(guī)則以確保待遇最大化。