當(dāng)參保人員不再符合門診特病待遇條件或主動(dòng)申請(qǐng)終止時(shí)，相關(guān)待遇將按規(guī)定停止。
山西省門診特殊疾?。ㄌ夭。┐龅慕K止涉及參保人身份變更、疾病狀態(tài)變化或主動(dòng)放棄權(quán)益等情形，需嚴(yán)格遵循醫(yī)保政策辦理手續(xù)，以保障基金合理使用。2025年相關(guān)流程將進(jìn)一步優(yōu)化，確保操作透明高效。
一、終止待遇的核心條件
- 身份資格失效：參保人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移至省外、身故或戶籍注銷導(dǎo)致資格自動(dòng)失效。
- 醫(yī)學(xué)狀態(tài)變化：經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查，病情痊愈或不符合特病診斷標(biāo)準(zhǔn)，由主治醫(yī)師出具評(píng)估報(bào)告。
- 主動(dòng)申請(qǐng)退出：參保人因個(gè)人需求書面申請(qǐng)終止待遇，需明確聲明自愿放棄權(quán)益。
- 違規(guī)行為觸發(fā)：如虛假申報(bào)材料、轉(zhuǎn)借特病證件等欺詐行為，一經(jīng)查實(shí)立即終止。
二、辦理流程及材料清單
申請(qǐng)階段
- 提交主體：本人、監(jiān)護(hù)人或法定代理人至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口。
- 時(shí)限要求：主動(dòng)申請(qǐng)需在待遇生效期內(nèi)提出；資格失效或醫(yī)學(xué)變化需在30日內(nèi)申報(bào)。
核心材料（需全部加蓋公章）
材料類型 適用情形 提交要求 終止待遇申請(qǐng)表 所有情形 原件，參保人親筆簽名 身份證明復(fù)印件 所有情形 與醫(yī)保系統(tǒng)一致 醫(yī)學(xué)評(píng)估報(bào)告 病情變化 三級(jí)醫(yī)院出具，6個(gè)月內(nèi)有效 死亡證明/銷戶證明 身故或戶籍注銷 公安或民政部門簽發(fā) 違規(guī)處理通知書 基金欺詐行為 醫(yī)?；椴块T提供 審核與生效
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在10個(gè)工作日內(nèi)完成材料核驗(yàn)，審核通過后：- 待遇即時(shí)凍結(jié)：次月起停止費(fèi)用報(bào)銷；
- 信息同步：系統(tǒng)標(biāo)識(shí)終止?fàn)顟B(tài)，通知定點(diǎn)醫(yī)院停用特病結(jié)算通道。
三、終止后的權(quán)益與責(zé)任
- 資金結(jié)算：已預(yù)付的周期內(nèi)費(fèi)用需清算退回差額，未使用額度自動(dòng)作廢。
- 追溯處理：若發(fā)現(xiàn)終止前存在違規(guī)報(bào)銷，參保人需退還基金并承擔(dān)滯納金。
- 再申請(qǐng)限制：主動(dòng)退出者6個(gè)月內(nèi)不可重新申請(qǐng)；因欺詐終止的納入信用黑名單。
門診特病待遇終止是醫(yī)保動(dòng)態(tài)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過規(guī)范流程平衡參保人權(quán)益與基金安全。2025年山西省將依托省級(jí)醫(yī)保平臺(tái)實(shí)現(xiàn)全流程線上化，縮短辦理周期至5個(gè)工作日，同時(shí)加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，確保政策精準(zhǔn)落地。參保人需及時(shí)關(guān)注狀態(tài)變動(dòng)，避免因信息滯后產(chǎn)生待遇誤用風(fēng)險(xiǎn)。
