2025年臨沂市門診特殊疾病（門特）病種合并申請流程預(yù)計需15-30個工作日完成審核，合并后病種目錄將覆蓋35類高發(fā)慢性病與罕見病。
為優(yōu)化醫(yī)保資源配置，臨沂市醫(yī)保局擬于2025年推行門特病種合并政策，通過整合重復(fù)或相近病種，簡化患者申請流程、提升報銷效率。新政策將重點調(diào)整病種認定標(biāo)準(zhǔn)、用藥目錄及報銷比例，同時強化線上辦理功能。
一、政策背景與目標(biāo)
現(xiàn)狀問題：現(xiàn)行門特病種分類過細（如高血壓分為3個亞型），導(dǎo)致材料重復(fù)提交、審核周期長。
合并原則：
- 臨床相關(guān)性：將治療方案相近的疾病合并（如糖尿?、?Ⅱ型統(tǒng)一為“糖尿病”）。
- 流行病學(xué)數(shù)據(jù)：優(yōu)先合并臨沂市發(fā)病率前10的慢性病（見表1）。
表1：2025年臨沂門特病種合并對照表
原病種名稱 合并后名稱 調(diào)整內(nèi)容 高血壓（原發(fā)性/繼發(fā)性） 高血壓 統(tǒng)一用藥目錄 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（早/晚期） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 取消分期認定標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)期效益：
- 患者年人均減少2-3次材料提交；
- 醫(yī)?；?strong>審核成本降低約20%。
二、申請流程與材料
- 線上申請：通過“臨沂醫(yī)保APP”提交電子病歷、診斷證明及近期檢查報告，系統(tǒng)自動比對歷史數(shù)據(jù)。
- 線下補充：若線上審核不通過，需至定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交紙質(zhì)材料，重點核查：
- 病程記錄（需滿6個月）；
- 治療方案（含用藥明細）。
三、關(guān)鍵調(diào)整與注意事項
- 報銷比例：合并后部分病種報銷上限提高5%（如惡性腫瘤放化療從75%升至80%）。
- 動態(tài)管理：新增年度復(fù)審機制，對病情穩(wěn)定的患者延長有效期至2年。
此次調(diào)整通過病種合并與流程優(yōu)化，旨在減輕患者負擔(dān)并提升醫(yī)保服務(wù)效能。建議公眾提前登錄官網(wǎng)查詢最新病種目錄，確保申請材料符合2025年標(biāo)準(zhǔn)。
