2年
2025年，遼寧省繼續(xù)推行全省統(tǒng)一的門診慢特病（含急診特病，通常指透析等需緊急長期治療的病種）保障政策，遼陽市參保人員需通過指定的認(rèn)定流程獲得資格，方可在門診享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。此項(xiàng)工作由遼陽市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心組織實(shí)施，部分業(yè)務(wù)可能委托第三方商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)助辦理，旨在為患有特定慢性、嚴(yán)重或需長期治療疾病的參保人提供持續(xù)的門診醫(yī)療費(fèi)用支持 。
一、 病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
遼寧省已建立全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確保政策的公平性和規(guī)范性 。2025年，遼陽市執(zhí)行此省級統(tǒng)一目錄。部分病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)已根據(jù)遼醫(yī)保發(fā)〔2023〕10號(hào)文件進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整 。常見病種及其核心認(rèn)定條件包括：
- 高血壓：通常指經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診的高血壓病，且需達(dá)到合并癥標(biāo)準(zhǔn)（如三級高血壓或伴有心、腦、腎等靶器官損害）。
- 糖尿病：確診為糖尿病，并需存在合并癥或并發(fā)癥（如糖尿病腎病、眼病、周圍神經(jīng)病變等）。
- 惡性腫瘤：需提供明確的病理學(xué)或影像學(xué)確診病歷，申請抗腫瘤藥物治療的，通常需提供首次確診病歷 。
- 慢性腎功能衰竭（透析）：指已進(jìn)入維持性透析階段的患者，通常需要提供相關(guān)病歷和透析記錄。
下表對比了部分主要門診慢特病的認(rèn)定核心材料要求：
病種 | 核心認(rèn)定材料 | 特殊要求 | 來源依據(jù) |
|---|---|---|---|
高血壓（合并癥） | 二級及以上醫(yī)院確診病歷，證明達(dá)到合并癥標(biāo)準(zhǔn) | 需明確診斷及合并癥情況 | |
糖尿病（合并癥/并發(fā)癥） | 二級及以上醫(yī)院確診病歷，證明存在合并癥或并發(fā)癥 | “兩病”患者可在符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn) | |
惡性腫瘤（抗腫瘤治療） | 首次確診病歷（病理報(bào)告、影像報(bào)告等） | 需明確腫瘤類型及治療方案 | |
慢性腎功能衰竭（透析） | 證明已進(jìn)入維持性透析階段的病歷資料 | 通常包括腎功能檢查、透析記錄等 | |
乙型肝炎、丙型肝炎 | 明確診斷的住院或門診病歷 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)已優(yōu)化調(diào)整 |
二、 申請流程與所需材料
申請人需按規(guī)定的程序提交材料進(jìn)行資格認(rèn)定。
- 申請材料：通常包括與申請病種相關(guān)的近兩年住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病案復(fù)印專用章），部分病種可用門診病歷；申請人社會(huì)保障卡或身份證原件及復(fù)印件（正反面）；近期1寸免冠照片等 。具體材料要求可能根據(jù)病種有所調(diào)整 。
- 辦理地點(diǎn)與方式：患者需持相關(guān)材料到遼陽市指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理 。辦理機(jī)構(gòu)由市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心及可能的第三方商業(yè)保險(xiǎn)公司組織認(rèn)定 。隨著醫(yī)保信息化發(fā)展，未來可能開通線上申請渠道，如通過官方APP或小程序進(jìn)行申報(bào) 。
- 結(jié)果查詢：認(rèn)定結(jié)果可通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的線上渠道（如地方醫(yī)保APP）進(jìn)行查詢 。
三、 資格有效期與復(fù)審
門診慢特病資格并非永久有效，需要定期復(fù)審以確保待遇的合理性和準(zhǔn)確性。
- 有效期與復(fù)審周期：不同病種的復(fù)審周期可能不同。例如，有地區(qū)規(guī)定病種復(fù)審期限統(tǒng)一設(shè)定為2年 。對于部分病情穩(wěn)定、需長期治療的病種（如透析），其待遇管理可能有特殊規(guī)定 。具體的復(fù)審周期應(yīng)以遼陽市醫(yī)保部門的最新規(guī)定為準(zhǔn)。
- 復(fù)審要求：達(dá)到復(fù)審期限后，若未按規(guī)定進(jìn)行復(fù)審，相關(guān)醫(yī)保待遇將中止 。復(fù)審?fù)ǔＰ枰峁┙诘牟∏樽C明材料，以評估是否仍符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
2025年在遼寧遼陽進(jìn)行門診慢特病認(rèn)定，參保人需關(guān)注全省統(tǒng)一的病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備齊全的病歷和身份材料，前往指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或通過可能的線上渠道提交申請。獲得資格后，應(yīng)留意待遇的有效期和復(fù)審要求，及時(shí)完成復(fù)審以持續(xù)享受醫(yī)保對門診長期治療費(fèi)用的保障。政策的執(zhí)行由遼陽市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心主導(dǎo)，確保了流程的規(guī)范性和服務(wù)的可及性 。
