63種病種，全省統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與待遇。
2025年，安徽省執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和病種編碼，共涵蓋63個(gè)病種 。符合條件的參保人員，經(jīng)認(rèn)定后可享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷待遇 。申報(bào)需由參保人員本人或委托他人，向具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交申請(qǐng)材料，具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格依據(jù)省級(jí)規(guī)定執(zhí)行 。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員患多種門診慢特病的，僅計(jì)算一次起付線 。
一、 病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)一病種目錄：安徽省已建立全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，共包含63個(gè)病種，各統(tǒng)籌地區(qū)必須統(tǒng)一執(zhí)行，不得自行調(diào)整 。該目錄旨在逐步擴(kuò)大病種范圍，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制 。
具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)病種均有明確的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通常要求經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院住院確診，或由當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具門診診斷證明，并提供相應(yīng)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單等作為依據(jù) 。例如，高血壓的認(rèn)定，通常要求經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診，并持續(xù)一定時(shí)間的門診降壓治療 。具體的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可查詢省醫(yī)保局發(fā)布的官方文件。
- 常見(jiàn)與特殊病種對(duì)比：
對(duì)比項(xiàng)
門診常見(jiàn)慢性病
門診特殊慢性病
病種數(shù)量
包含在63種目錄內(nèi)，具體數(shù)量由全省統(tǒng)一規(guī)定
包含在63種目錄內(nèi)，具體數(shù)量由全省統(tǒng)一規(guī)定
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行
依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行
待遇享受
報(bào)銷比例通常較低，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保常見(jiàn)慢性病報(bào)銷比例為60%
報(bào)銷比例較高，通常參照住院待遇，如在省內(nèi)按就診醫(yī)院普通住院政策報(bào)銷
費(fèi)用計(jì)算
年度內(nèi)只計(jì)算一次起付線
年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)院計(jì)算一次起付線
申請(qǐng)材料
需提供《門診慢特病申請(qǐng)表》、參保憑證、疾病診斷證明、檢查報(bào)告等
需提供《門診慢特病申請(qǐng)表》、參保憑證、疾病診斷證明、檢查報(bào)告等
二、 申報(bào)流程與所需材料
申請(qǐng)主體與地點(diǎn)：參保人員本人或其委托人，應(yīng)向參保地具備門診慢特病認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室提交申請(qǐng) 。部分統(tǒng)籌地區(qū)可能支持線上申請(qǐng) 。
核心申請(qǐng)材料：申請(qǐng)時(shí)需準(zhǔn)備齊全的材料，一般包括：填寫完整的《門診慢特病申請(qǐng)表》（部分統(tǒng)籌地區(qū)有特定表格）；有效的社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證等參保憑證 ；能證明所申請(qǐng)病種的門診病歷、出院記錄或疾病診斷證明書(shū) ；以及與所申請(qǐng)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)應(yīng)的檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等醫(yī)學(xué)資料 。
認(rèn)定與復(fù)審流程：提交材料后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專家進(jìn)行認(rèn)定。經(jīng)審核符合條件的，自認(rèn)定通過(guò)之日起享受門診慢特病醫(yī)保待遇 。對(duì)于需要定期復(fù)審的病種，參保人員應(yīng)在待遇期滿前1個(gè)月內(nèi)提出復(fù)審申請(qǐng)，通過(guò)復(fù)審后方可繼續(xù)享受待遇 。
三、 醫(yī)保待遇與報(bào)銷政策
起付線與報(bào)銷比例：門診慢特病的醫(yī)保待遇政策正逐步統(tǒng)一。目前，政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用的基本醫(yī)?；饒?bào)銷比例，全省統(tǒng)一規(guī)定不低于60% 。對(duì)于門診特殊病，其報(bào)銷比例通常參照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通住院政策執(zhí)行，例如在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例可高達(dá)90% 。一個(gè)自然年度內(nèi)，只計(jì)算一次起付線 。
支付范圍與限額：報(bào)銷范圍為政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)藥費(fèi)用。部分病種的年度支付限額可能與住院合并計(jì)算 。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)（如起付線金額、報(bào)銷比例、年度支付限額）由各市在省級(jí)指導(dǎo)下確定，未來(lái)將逐步過(guò)渡到全省統(tǒng)一 。
就醫(yī)與結(jié)算：經(jīng)認(rèn)定的參保人員，在確認(rèn)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的慢特病門診醫(yī)藥費(fèi)用，可直接刷卡（碼）結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分 。在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的報(bào)銷政策，可能與省內(nèi)有所不同 。
2025年安徽省的門診慢特病政策以全省統(tǒng)一為核心，覆蓋了63個(gè)病種，實(shí)行統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和編碼體系 。參保人員需準(zhǔn)備齊全的醫(yī)學(xué)證明材料，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定 。待遇方面，政策正朝著全省統(tǒng)一起付線和報(bào)銷比例的方向推進(jìn)，目前普遍要求基本醫(yī)?；饘?duì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例不低于60%，特殊病種待遇參照住院標(biāo)準(zhǔn) 。了解并利用好這些政策，有助于減輕長(zhǎng)期慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。