2025年2月1日起執(zhí)行，動態(tài)調整。
福建省2025年門診特殊病種申請路徑涵蓋線上線下雙渠道，申請條件明確、材料規(guī)范、流程便捷，病種范圍覆蓋職工醫(yī)保29種、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保34種，報銷比例達85%-92%，起付標準400元（基層醫(yī)療機構不設起付），政策動態(tài)調整以適應國家醫(yī)保目錄變化，切實減輕參保人員長期門診治療經濟負擔。
一、申請條件
- 參保人員：職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 病種范圍：
- 職工醫(yī)保：惡性腫瘤化療和放療、重癥尿毒癥透析治療、結核病規(guī)范治療、器官移植抗排斥反應治療、精神分裂癥治療、危重病搶救、高血壓病、糖尿病、再生障礙性貧血、慢性心功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人血友病、帕金森病、重癥肌無力、肝硬化失代償期、強直性脊柱炎、白內障門診手術治療、重性精神病門診治療、支氣管哮喘、癲癇病、苯丙酮尿癥、腦卒中及后遺癥、類風濕關節(jié)炎、血友病、慢性腎炎、甲狀腺功能亢進、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、新冠肺炎出院患者門診康復治療。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：在職工醫(yī)?；A上增加兒童先天性心臟病、學生意外傷害、兒童康復治療、地中海貧血、塵肺病。
- 醫(yī)學診斷：需經二級（含二級）以上綜合性（或?？疲┒c醫(yī)院相關專業(yè)主治（含主治）以上職稱醫(yī)師診斷。
二、申請材料
- 基本材料：
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（經定點醫(yī)院醫(yī)師填寫、醫(yī)保辦審核蓋章）。
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ā?/li>
- 病種證明材料：
- 常規(guī)病歷資料（近三個月以上就醫(yī)資料）。
- 與申報病種相關的檢查檢驗報告、出院小結等（如惡性腫瘤需病理報告、糖尿病需血糖報告等）。
三、申請流程
- 線下申請：
- 參保人員前往具有認定資質的定點醫(yī)院就診，由醫(yī)師開具《申請表》并附相關材料。
- 攜帶材料至醫(yī)保服務站或醫(yī)保經辦機構辦理備案登記。
- 線上申請：
- 閩政通APP：登錄后點擊【醫(yī)保服務】→【門診慢特病病種申請】，填寫信息提交。
- 福建醫(yī)療保障微信小程序：進入后點擊【全部】→【門診慢特病病種申請】，按提示填寫并保存。
- 進度查詢與證明打印：
- 閩政通APP：【我的】→【辦件查詢】查看進度；【醫(yī)保服務】→【門診慢特病證明打印】。
- 微信小程序：類似路徑操作。
四、待遇標準
- 報銷比例：
- 門診特殊病種政策范圍內費用報銷比例85%-92%，高于普通門診（70%-76%）。
- 具體比例因醫(yī)院等級、地區(qū)政策略有差異。
- 起付標準與支付限額：
- 起付標準一般為400元（社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不設起付）。
- 多個病種按一個起付標準計算。
- 最高支付限額包括起付標準、醫(yī)保目錄內個人負擔部分（如福州部分病種限額12萬元）。
- 動態(tài)調整：
- 2025年2月1日起執(zhí)行，根據國家藥品目錄調整情況動態(tài)調整用藥和診療項目范圍。
- 與病種直接相關的醫(yī)保目錄內藥品可納入支付，無關則不納入；中藥飲片、配方顆粒、制劑按規(guī)定支付。
五、常見問題
- 有效期：已辦理的門診特殊病種待遇認定長期有效，無需每年辦理。
- 多病種結算：辦有多項門診特殊病種的參保人員，就醫(yī)時需對不同病種處方分開結算，以免影響待遇。
- 咨詢方式：參保地醫(yī)保經辦機構電話（如省本級：0591—12345轉省醫(yī)保）。
對比項 | 職工醫(yī)保門診特殊病種 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特殊病種 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 29種 | 34種（增加5種） |
增加病種 | 無 | 兒童先天性心臟病、學生意外傷害、兒童康復治療、地中海貧血、塵肺病 |
報銷比例 | 85%-92% | 85%-92% |
起付標準 | 400元（基層不設起付） | 400元（基層不設起付） |
支付限額 | 因病種而異（如12萬） | 因病種而異（如12萬） |
動態(tài)調整時間 | 2025年2月1日起 | 2025年2月1日起 |
申請方式 | 操作流程 |
|---|---|
線下申請 | 定點醫(yī)院開具《申請表》→醫(yī)保服務站/經辦機構備案 |
閩政通APP | 登錄→【醫(yī)保服務】→【門診慢特病病種申請】→填寫信息→提交 |
微信小程序 | 進入“福建醫(yī)療保障”→【全部】→【門診慢特病病種申請】→填寫信息→保存 |
福建省門診特殊病種政策通過明確申請路徑、規(guī)范材料流程、優(yōu)化待遇標準，并依托動態(tài)調整機制，持續(xù)提升醫(yī)保服務可及性和公平性，為參保人員提供長期門診治療的堅實保障。