2025年起，新疆全面開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋全國31個省份，惠及超50萬異地就醫(yī)患者。
此項政策突破地域限制，允許異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員，通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺直接結(jié)算門診特殊病種醫(yī)療費用，無需先行墊付再回參保地報銷。患者僅需持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，在備案后即可在新疆指定醫(yī)療機構(gòu)享受即時結(jié)算服務(wù)，報銷比例按參保地政策執(zhí)行，結(jié)算流程與參保地同類病種待遇一致。
一、政策核心內(nèi)容與實施范圍
覆蓋病種與人群
首批納入結(jié)算的病種包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭等15類重大疾病，覆蓋全國基本醫(yī)保門診特殊病種目錄的85%。適用人群涵蓋跨省異地長期居住、工作及退休安置人員，需提前通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP完成備案。結(jié)算流程優(yōu)化
患者在新疆定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)參保地醫(yī)保目錄及報銷規(guī)則，實時結(jié)算個人自付部分。跨省結(jié)算平均耗時從傳統(tǒng)報銷的15天縮短至5分鐘內(nèi)，資金清算由國家醫(yī)保局統(tǒng)一協(xié)調(diào)，確保24小時到賬。定點機構(gòu)分布
首批開通的醫(yī)療機構(gòu)共128家，覆蓋新疆所有地級市，其中三甲醫(yī)院占比62%，基層醫(yī)療機構(gòu)占比38%。烏魯木齊市、伊犁州、喀什地區(qū)開通數(shù)量居前三，分別達27家、19家、15家。
二、跨省結(jié)算對比分析
下表展示新疆門診特殊病種跨省直接結(jié)算與傳統(tǒng)異地就醫(yī)模式的核心差異：
| 對比維度 | 傳統(tǒng)模式 | 跨省直接結(jié)算模式 |
|---|---|---|
| 備案流程 | 需返回參保地提交紙質(zhì)材料 | 線上備案（30分鐘內(nèi)完成） |
| 報銷周期 | 30-90天 | 實時結(jié)算 |
| 個人墊付壓力 | 全額墊付后報銷 | 僅支付自付部分（平均降低60%） |
| 政策銜接 | 按參保地目錄及比例報銷 | 雙目錄兼容（參保地+就醫(yī)地） |
| 異常處理時效 | 5-10個工作日 | 系統(tǒng)自動校驗（即時反饋） |
三、政策成效與社會意義
截至2025年6月，新疆已通過該服務(wù)完成跨省結(jié)算超12萬筆，涉及醫(yī)療費用2.3億元，患者自付金額同比減少42%。跨省結(jié)算成功率高達98.7%，較試點階段提升11個百分點。此舉顯著緩解異地就醫(yī)“跑腿難、報銷難”問題，尤其惠及跨省務(wù)工人員及老年慢性病患者，其跨省就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān)降低約35%-50%。
此項改革標(biāo)志著我國醫(yī)保異地結(jié)算體系從住院向門診延伸、從區(qū)域向全國貫通的關(guān)鍵突破，為構(gòu)建“全國一體化”醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供實踐范本。未來，新疆計劃將更多罕見病及高發(fā)慢性病納入跨省結(jié)算范圍，并探索與“一帶一路”沿線國家的醫(yī)療費用結(jié)算協(xié)作機制。