洛陽(yáng)市職工醫(yī)保門診共濟(jì)賬戶可用于支付參保人員本人及其近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。
一、門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶使用條件
- 參保狀態(tài)：共濟(jì)人和被共濟(jì)的家庭成員都必須處于正常參保狀態(tài)。若有一方暫停參保，則無(wú)法使用個(gè)人賬戶共濟(jì)結(jié)算。例如，李先生的妻子醫(yī)保處于暫停參保狀態(tài)，那么她就不能使用李先生的門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶 。
- 親屬關(guān)系：被共濟(jì)的家庭成員限定為參保人員的近親屬，即配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。比如，張先生想將自己的門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶共享給侄子，這是不符合規(guī)定的，因?yàn)橹蹲硬粚儆诮H屬范疇。
二、門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶綁定方式
- 線上辦理
- 河南醫(yī)保小程序：在微信或支付寶平臺(tái)搜索 “河南醫(yī)?！?小程序。點(diǎn)擊 “我要辦”，隨后點(diǎn)擊 “家庭共濟(jì)服務(wù)” 中的 “職工醫(yī)保家庭共濟(jì)賬戶綁定”。在新增家庭信息界面，填寫信息建立家庭，再添加家庭成員，對(duì)應(yīng)家庭成員點(diǎn)擊 “綁定”，即可實(shí)現(xiàn)家庭成員之間共濟(jì)使用。以王女士為例，她通過(guò)微信 “河南醫(yī)保” 小程序，僅用了幾分鐘就完成了與父母的共濟(jì)賬戶綁定。
- 河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)：網(wǎng)上登錄 “河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)（https://ggfw.ylbz.henan.gov.cn）”，進(jìn)入后點(diǎn)擊 “服務(wù)目錄”，選擇個(gè)人服務(wù) — 經(jīng)辦服務(wù) — 賬戶共濟(jì)成員管理。點(diǎn)擊 “共濟(jì)家庭建立” 填寫信息建立家庭，點(diǎn)擊 “共濟(jì)成員維護(hù)” 添加家庭成員，對(duì)應(yīng)家庭成員點(diǎn)擊 “綁定” 實(shí)現(xiàn)共濟(jì)。趙先生在家通過(guò)電腦登錄該平臺(tái)，順利完成了與妻子和子女的共濟(jì)賬戶綁定操作 。
- 線下辦理：可前往各醫(yī)保中心進(jìn)行辦理。具體流程包含 “家庭信息維護(hù)”“家庭成員信息維護(hù)”“家庭成員綁定信息維護(hù)” 等步驟。李奶奶不會(huì)使用線上操作，她便在子女陪同下前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心，工作人員協(xié)助她完成了與子女的門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶綁定 。
三、門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線 ||----|----|| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村集體衛(wèi)生室及公立門診部 | 無(wú) || 二級(jí)（含二級(jí)、縣三級(jí)）及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 20 元 / 次 || 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 40 元 / 次 |起付線以下費(fèi)用需由個(gè)人自付。例如，孫女士在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，當(dāng)次費(fèi)用為 18 元，由于未達(dá)到起付線 20 元，所以此次費(fèi)用需全部自付 。
- 支付限額：在職職工醫(yī)?；鹬Ц堕T診統(tǒng)籌年度最高報(bào)銷限額為 1500 元 / 人，退休人員為 2000 元 / 人。需注意，門診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，也不納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付范圍。如劉先生是在職職工，本年度其門診統(tǒng)籌已報(bào)銷 1400 元，那么在本年度內(nèi)他還可報(bào)銷 100 元；而退休的陳女士本年度門診統(tǒng)籌已報(bào)銷 2000 元，之后的門診費(fèi)用則無(wú)法再通過(guò)門診統(tǒng)籌報(bào)銷，但符合條件的可使用門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶資金支付 。
四、門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶使用流程
- 就醫(yī)結(jié)算：家庭成員就醫(yī)時(shí)，需使用本人的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。在結(jié)算扣款時(shí)，系統(tǒng)會(huì)按照家庭共濟(jì)綁定時(shí)設(shè)置的扣款賬戶順序進(jìn)行扣款。若當(dāng)前賬戶余額用完，會(huì)從下一順位支出賬戶中進(jìn)行扣款。比如，周女士帶著孩子就醫(yī)，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)先從孩子的個(gè)人賬戶扣款，若孩子個(gè)人賬戶無(wú)余額，則會(huì)從已綁定的周女士門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶中扣款 。
- 代買藥規(guī)定：若家屬代為買藥，需使用服藥者本人的醫(yī)?？ǎ⒊鍪疚腥撕褪芡腥说纳矸葑C明。所購(gòu)藥品需符合醫(yī)保規(guī)定，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買。例如，吳先生幫母親買藥，他需攜帶母親的醫(yī)保卡，同時(shí)出示自己和母親的身份證明，在定點(diǎn)藥店購(gòu)買符合醫(yī)保規(guī)定的藥品 。
五、門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶退費(fèi)處理
若解除綁定關(guān)系，共濟(jì)費(fèi)用將退還至共濟(jì)人的個(gè)人賬戶。但如果共濟(jì)人因辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)或其他原因終止參保，則不支持退費(fèi)。比如，鄭女士與父親解除了門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶綁定關(guān)系，之前父親使用的共濟(jì)費(fèi)用會(huì)退還到鄭女士賬戶；而錢先生辦理了醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，在轉(zhuǎn)移前其家人使用的共濟(jì)費(fèi)用則無(wú)法退還 。
洛陽(yáng)門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶在一定程度上減輕了家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓參保人員及其近親屬在醫(yī)療支出上有了更多保障。參保人員應(yīng)了解相關(guān)規(guī)則，正確綁定和使用賬戶，充分享受這一惠民政策。