年度支付限額提升至2000元，個(gè)人自付比例降至30%以內(nèi)
2025年，安徽宿州門(mén)診共濟(jì)賬戶的使用規(guī)則進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋范圍、支付比例及便捷性均實(shí)現(xiàn)顯著提升。參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可直接通過(guò)醫(yī)保電子憑證或社保卡使用賬戶資金，年度累計(jì)支付限額由1500元提高至2000元，家庭成員共濟(jì)范圍擴(kuò)大至配偶、父母及子女，且支持跨區(qū)域異地就醫(yī)直接結(jié)算。
一、支付限額與比例調(diào)整
年度支付限額
2025年起，門(mén)診共濟(jì)賬戶年度支付限額統(tǒng)一為2000元，較previousyear's1500元提升33%。超出部分可通過(guò)大病保險(xiǎn)或個(gè)人自付渠道解決。個(gè)人自付比例
參保人在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，個(gè)人自付比例由40%降至30%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付比例為35%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持**45%**不變。特殊病種覆蓋
高血壓、糖尿病等慢性病門(mén)診用藥納入共濟(jì)支付范圍，年度限額額外增加500元，與普通門(mén)診限額分開(kāi)計(jì)算。
表格1：2025年門(mén)診共濟(jì)支付比例對(duì)比
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 個(gè)人自付比例（2024年） | 個(gè)人自付比例（2025年） | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 40% | 30% | 2000元 |
| 二級(jí) | 40% | 35% | 2000元 |
| 三級(jí) | 45% | 45% | 2000元 |
| 特殊病種 | 40% | 30% | 2500元 |
二、使用范圍與場(chǎng)景擴(kuò)展
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋
宿州市內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及定點(diǎn)藥店均支持門(mén)診共濟(jì)賬戶直接結(jié)算，覆蓋范圍較2024年新增15家基層單位。線上診療與配送服務(wù)
參保人可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)在線問(wèn)診，處方流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)藥店后，使用共濟(jì)賬戶支付藥費(fèi)，并享受送藥上門(mén)服務(wù)。家庭成員共濟(jì)規(guī)則
主賬戶人可授權(quán)配偶、父母、子女使用其共濟(jì)賬戶資金，需通過(guò)皖事通APP綁定親屬關(guān)系，單次支付限額為500元/人/日。
表格2：共濟(jì)賬戶使用場(chǎng)景對(duì)比
| 使用場(chǎng)景 | 是否支持直接結(jié)算 | 共濟(jì)賬戶授權(quán)要求 | 單次支付限額 |
|---|---|---|---|
| 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診 | 是 | 無(wú)需額外授權(quán) | 無(wú)限制 |
| 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問(wèn)診 | 是 | 需綁定親屬關(guān)系 | 500元/人/日 |
| 跨區(qū)域異地就醫(yī) | 是（備案后） | 需提前辦理異地就醫(yī)備案 | 無(wú)限制 |
三、賬戶管理與資金劃轉(zhuǎn)
個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)規(guī)則
在職人員個(gè)人繳納部分（2%）全額劃入門(mén)診共濟(jì)賬戶，單位繳納部分按50%比例劃轉(zhuǎn)至共濟(jì)賬戶，剩余50%留存個(gè)人賬戶。退休人員個(gè)人賬戶資金按養(yǎng)老金的4%按月劃入共濟(jì)賬戶。資金使用優(yōu)先級(jí)
結(jié)算時(shí)優(yōu)先使用共濟(jì)賬戶資金，不足部分自動(dòng)從個(gè)人賬戶或現(xiàn)金補(bǔ)足，支持“一站式”結(jié)算。賬戶查詢與申訴
參保人可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP實(shí)時(shí)查詢賬戶余額及使用記錄，對(duì)異常交易可在線提交申訴，處理時(shí)限縮短至3個(gè)工作日。
表格3：賬戶資金劃轉(zhuǎn)比例對(duì)比
| 參保人群 | 個(gè)人繳納部分劃轉(zhuǎn)比例 | 單位繳納部分劃轉(zhuǎn)比例 | 退休人員劃轉(zhuǎn)基數(shù) |
|---|---|---|---|
| 在職人員 | 100% | 50% | - |
| 退休人員 | - | - | 養(yǎng)老金的4%按月劃轉(zhuǎn) |
2025年宿州門(mén)診共濟(jì)賬戶規(guī)則通過(guò)提高限額、擴(kuò)大場(chǎng)景、優(yōu)化家庭共濟(jì)機(jī)制，顯著提升了參保人門(mén)診保障水平，同時(shí)強(qiáng)化了基層醫(yī)療資源利用率。政策調(diào)整后，預(yù)計(jì)覆蓋超200萬(wàn)參保人，年度資金使用規(guī)模突破5億元，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保體系向“以保障為中心”轉(zhuǎn)型。
