2025年山東青島職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)覆蓋近親屬范圍，統(tǒng)籌基金支付比例最高達(dá)75%。
2025年山東青島門診共濟(jì)賬戶是職工醫(yī)保制度改革的核心內(nèi)容，通過調(diào)整個(gè)人賬戶劃入規(guī)則，將部分資金納入統(tǒng)籌基金，用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障能力。參保人可將個(gè)人賬戶資金與近親屬共享，用于支付醫(yī)療費(fèi)用或繳納醫(yī)保，提升醫(yī)?；鹗褂眯省?/strong>
一、政策背景與核心機(jī)制
改革目標(biāo)
通過將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷，解決“有病的不夠用、沒病的不能用”問題。統(tǒng)籌基金主要保障住院、門診大病及多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用，個(gè)人賬戶則用于小病和藥品費(fèi)用，同時(shí)擴(kuò)大共濟(jì)范圍。賬戶資金來源
- 在職職工：個(gè)人繳納部分全額劃入個(gè)人賬戶（約2%繳費(fèi)基數(shù)），單位繳納部分不再劃入，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：按基本養(yǎng)老金平均水平定額劃入（70周歲以下為2%，70周歲以上為2.5%）。
二、賬戶劃入與管理
劃入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比（2025年青島執(zhí)行）
人群 劃入基數(shù) 劃入比例 在職職工 個(gè)人繳費(fèi)基數(shù) 2% 退休人員（70歲以下） 2023年統(tǒng)籌區(qū)平均基本養(yǎng)老金 2% 退休人員（70歲以上） 2023年統(tǒng)籌區(qū)平均基本養(yǎng)老金 2.5% 管理要求
- 禁止刷卡購(gòu)買日用商品或套現(xiàn)。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供卡金查詢服務(wù)，不得拒絕合理刷卡需求。
三、使用范圍與報(bào)銷規(guī)則
允許的使用場(chǎng)景
用途類型 具體范圍 醫(yī)療費(fèi)用支付 本人或近親屬在青島定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自付費(fèi)用、藥店購(gòu)藥（含醫(yī)療器械、耗材） 保險(xiǎn)繳納 近親屬的居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、政府指導(dǎo)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi) 禁止用途
公共衛(wèi)生費(fèi)用、健身、養(yǎng)生保健、非醫(yī)療用品等。
報(bào)銷比例與限額
- 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：報(bào)銷比例達(dá)70%-75%（退休人員更高），年度限額按省標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整。
- 二級(jí)及以上醫(yī)院：報(bào)銷比例50%-60%，限額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤。
四、共濟(jì)賬戶優(yōu)勢(shì)與影響
家庭共濟(jì)范圍擴(kuò)大
可綁定配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母等近親屬，覆蓋更廣。資金使用效率提升
2024年青島已有18.5萬職工為26.5萬近親屬綁定共濟(jì)賬戶，4700余萬元資金用于繳納居民醫(yī)保。醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕
如張女士案例，通過共濟(jì)賬戶支付2950元自費(fèi)部分，減少家庭經(jīng)濟(jì)壓力。
青島門診共濟(jì)賬戶通過優(yōu)化資金分配和擴(kuò)大使用范圍，增強(qiáng)了醫(yī)保基金的互助共濟(jì)功能，有效緩解了參保人尤其是老年人的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。
