15個(gè)工作日內(nèi)完成審核認(rèn)定
2025年山西省門診慢特病辦理需通過線上線下雙渠道提交病歷資料、身份證明及病種相關(guān)材料，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審和醫(yī)保部門終審后，即可享受年度限額內(nèi)按比例報(bào)銷待遇。
一、辦理核心材料清單
基礎(chǔ)身份材料
- 參保人身份證原件及復(fù)印件（市保需6張1寸紅底照片，省保需3張）
- 社?？?/strong>及醫(yī)保本復(fù)印件（城鄉(xiāng)居民需提供參保地證明）
醫(yī)療證明文件
- 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷或門診病歷（需加蓋醫(yī)院公章）
- 與申報(bào)病種相關(guān)的病理診斷報(bào)告、化驗(yàn)單、影像學(xué)檢查結(jié)果（如CT、MRI）
- 特殊病種需補(bǔ)充材料（如惡性腫瘤需基因檢測報(bào)告，器官移植需術(shù)后隨訪記錄）
申請表格
- 《山西省門診慢特病治療審批表》（由定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師填寫并簽字）
- 《特藥申請表》（僅限需使用特殊藥品的病種，如血友病、罕見病）
| 材料類型 | 線上申請要求 | 線下申請要求 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 電子掃描件 | 紙質(zhì)原件+復(fù)印件 |
| 醫(yī)療證明 | 高清拍照或PDF上傳 | 加蓋公章的紙質(zhì)文件 |
| 申請表格 | 系統(tǒng)自動(dòng)生成并電子簽名 | 醫(yī)院現(xiàn)場填寫并手寫簽名 |
二、辦理全流程解析
材料準(zhǔn)備與初審
- 時(shí)間節(jié)點(diǎn)：每季度末月15日前提交申請（如3月、6月、9月、12月）
- 初審機(jī)構(gòu)：選擇二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院（如山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、太原市中心醫(yī)院）
- 關(guān)鍵步驟：醫(yī)院組織專家對病歷資料進(jìn)行病情診查，確認(rèn)是否符合46種省級(jí)統(tǒng)一病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
線上/線下申請
- 線上渠道：
- 關(guān)注“山西醫(yī)保微信公眾號(hào)”→進(jìn)入“門診慢特病申報(bào)”→上傳材料→提交電子申請
- 登錄“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳”→維護(hù)門慢門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)→在線填報(bào)
- 線下渠道：
攜帶材料至參保地醫(yī)保中心窗口→填寫紙質(zhì)表格→由工作人員錄入系統(tǒng)
- 線上渠道：
醫(yī)保部門終審
- 審核周期：15個(gè)工作日內(nèi)完成（異地備案人員延長至20個(gè)工作日）
- 結(jié)果查詢：通過短信通知或登錄醫(yī)保平臺(tái)查看《特殊病種門診專用病歷》發(fā)放狀態(tài)
待遇生效與使用
- 生效時(shí)間：審核通過當(dāng)月開始享受待遇（有效期1-2年，依病種分類）
- 報(bào)銷規(guī)則：年度限額內(nèi)按70%-90%比例報(bào)銷（乙類藥品先行自付10%）
三、特殊情形處理
異地辦理
- 已辦理異地就醫(yī)備案的患者，可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”提交材料，由參保地醫(yī)保部門遠(yuǎn)程審核
- 異地醫(yī)院出具的病歷需經(jīng)山西省醫(yī)保認(rèn)定機(jī)構(gòu)復(fù)核（加蓋跨省醫(yī)保協(xié)查章）
代辦與續(xù)辦
- 代辦要求：提供代辦人身份證原件、參保人授權(quán)委托書（需公證或社區(qū)蓋章）
- 續(xù)辦流程：有效期屆滿前1個(gè)月重新提交近期檢查報(bào)告及病情說明，免初審直接進(jìn)入專家評審
2025年山西省門診慢特病政策實(shí)現(xiàn)病種統(tǒng)一化、材料電子化和服務(wù)便捷化，患者需重點(diǎn)確保病歷完整性和材料真實(shí)性，避免因資料缺失延誤待遇享受。對于惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等重大疾病，建議提前咨詢定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?，獲取個(gè)性化申報(bào)指導(dǎo)。