符合條件的參保人員可在30個(gè)工作日內(nèi)完成審批
2025年江蘇省門(mén)診慢特病申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)、疾病范圍、醫(yī)學(xué)證明及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等核心條件，具體流程與材料要求已實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。
（一）參保資格
參保類型
申請(qǐng)人需為江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。繳費(fèi)年限
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需在參保年度內(nèi)繳費(fèi)。
（二）疾病范圍
病種目錄
疾病需符合江蘇省醫(yī)保局公布的《門(mén)診慢特病病種目錄》，涵蓋糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病等30類疾病。病情嚴(yán)重程度
需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，證明病情需長(zhǎng)期門(mén)診治療且影響生活能力。
（三）醫(yī)學(xué)證明材料
診斷依據(jù)
包括住院病歷、檢查報(bào)告、病理結(jié)果等，需由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生簽字確認(rèn)。治療周期
提供至少6個(gè)月的連續(xù)治療記錄，證明疾病需長(zhǎng)期管理。
（四）經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)證明
費(fèi)用占比
門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用需占家庭年收入的15%以上，需提供醫(yī)院蓋章的費(fèi)用清單及收入證明。
| 對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人 |
|---|---|---|
| 繳費(fèi)年限要求 | 連續(xù)6個(gè)月 | 參保年度內(nèi)繳費(fèi) |
| 病種數(shù)量 | 30類 | 25類 |
| 審核時(shí)間 | 30個(gè)工作日 | 45個(gè)工作日 |
| 待遇支付比例 | 70%-85% | 60%-75% |
（五）審核與待遇
申請(qǐng)流程
通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”平臺(tái)提交材料，或由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代為申報(bào)，審核結(jié)果以短信通知。待遇有效期
通過(guò)后享受24個(gè)月門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷，期滿需重新評(píng)估。
江蘇省通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化申請(qǐng)條件與分級(jí)審核機(jī)制，確保門(mén)診慢特病政策精準(zhǔn)覆蓋需長(zhǎng)期治療的參保群體，同時(shí)強(qiáng)化材料真實(shí)性核查以避免資源濫用。符合條件的人員需重點(diǎn)關(guān)注病種目錄與治療周期證明，以提高審批通過(guò)率。