在門診結(jié)算時，2025年廣東深圳的門診共濟(jì)賬戶使用主要體現(xiàn)在參保人本人享受更高的門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，其個人賬戶資金可用于支付本人及已綁定家庭成員的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算時通過醫(yī)保系統(tǒng)直接完成。
2025年廣東深圳門診共濟(jì)賬戶在結(jié)算時怎么使用 的核心在于理解“門診共濟(jì)”包含的兩個層面：一是建立普通門診統(tǒng)籌，將參保人發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，減輕個人負(fù)擔(dān)；二是改革并活化個人賬戶功能，允許參保人將本人個人賬戶的余額用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭范圍內(nèi)的“共濟(jì)”。在結(jié)算時，無論是本人的統(tǒng)籌報(bào)銷還是使用個人賬戶（包括為家人支付）進(jìn)行結(jié)算，都通過醫(yī)保系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店直接完成，無需參保人墊付后申請報(bào)銷。
一、 門診共濟(jì)的核心機(jī)制與功能
門診共濟(jì)改革旨在將原來主要依靠個人賬戶積累式保障門診費(fèi)用的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣ブ矟?jì)式的保障模式，通過調(diào)整基金結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金對門診醫(yī)療費(fèi)用的保障能力。
普通門診統(tǒng)籌待遇（統(tǒng)籌基金支付） 這是門診共濟(jì)改革的核心，指將參保人發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例和限額進(jìn)行報(bào)銷。參保人就醫(yī)后，只需支付個人自付部分，其余符合報(bào)銷條件的費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
個人賬戶家庭共濟(jì)（個人賬戶支付） 在改革后，職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍得到拓寬。參保人可以將本人醫(yī)保個人賬戶的余額，授權(quán)給已在廣東省內(nèi)參保的配偶、父母、子女使用，用于支付他們在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時發(fā)生的、符合規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。這實(shí)現(xiàn)了個人賬戶資金的家庭成員間共享。
個人賬戶功能活化 除了家庭共濟(jì)，深圳的個人賬戶資金還可用于支付參保人本人及其近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)療器械、消毒用品、口罩、體溫計(jì)、血糖試紙、血壓計(jì)、抗原檢測試劑等部分醫(yī)療用品的費(fèi)用 。
二、 2025年結(jié)算使用的具體場景與流程
2025年，在深圳的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院、社康中心）和定點(diǎn)零售藥店，門診共濟(jì)賬戶的結(jié)算使用已實(shí)現(xiàn)便捷化。
本人門診就醫(yī)結(jié)算流程
- 就醫(yī)：參保人持本人社會保障卡或醫(yī)保電子憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
- 開單：醫(yī)生開具符合規(guī)定的門診處方或檢查單。
- 結(jié)算：參保人在收費(fèi)處結(jié)算時，系統(tǒng)自動計(jì)算費(fèi)用。符合普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍的費(fèi)用，按規(guī)定的起付線、報(bào)銷比例、年度最高支付限額進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷部分由統(tǒng)籌基金直接支付給醫(yī)院，參保人只需用現(xiàn)金、銀行卡或刷本人的個人賬戶余額支付剩余的個人自付部分。
使用個人賬戶為家人支付結(jié)算流程
- 前提：參保人（授權(quán)人）需先通過官方渠道（如“深圳醫(yī)保”微信公眾號、i深圳APP等）辦理個人賬戶家庭共濟(jì)關(guān)系綁定，將符合條件的家庭成員（使用人）添加為共濟(jì)對象 。
- 就醫(yī)：被綁定的家庭成員（使用人）持其本人的社會保障卡或醫(yī)保電子憑證在深圳市或廣東省內(nèi)已開通異地家庭共濟(jì)結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥 。
- 結(jié)算：在收費(fèi)處結(jié)算時，系統(tǒng)會識別其與授權(quán)人的共濟(jì)關(guān)系。當(dāng)需要支付個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的費(fèi)用時，系統(tǒng)會提示使用綁定的共濟(jì)賬戶（即授權(quán)人的個人賬戶）進(jìn)行支付。確認(rèn)后，費(fèi)用將從授權(quán)人的個人賬戶余額中扣除 。
藥店購藥結(jié)算流程 * 本人購藥：參保人可直接刷本人的醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械等，費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金（若符合門診統(tǒng)籌報(bào)銷條件）或本人個人賬戶支付。 * 為家人購藥：在完成家庭共濟(jì)綁定后，參保人可使用本人的醫(yī)?？ɑ螂娮討{證，在藥店為已綁定的家庭成員購買符合規(guī)定的藥品或醫(yī)療用品，結(jié)算時使用本人的個人賬戶余額支付。
三、 關(guān)鍵政策參數(shù)與對比
下表對比了門診共濟(jì)改革前后及不同使用場景下的關(guān)鍵差異：
對比項(xiàng) | 改革前 (個人積累式) | 改革后 (社會共濟(jì)式) - 2025年現(xiàn)狀 |
|---|---|---|
保障模式 | 主要依靠個人賬戶積累支付門診費(fèi)用 | 建立普通門診統(tǒng)籌，由統(tǒng)籌基金報(bào)銷大部分門診費(fèi)用，輔以活化的個人賬戶 |
資金來源 (報(bào)銷部分) | 個人賬戶資金 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金 |
個人賬戶主要用途 | 支付本人門診、購藥費(fèi)用 | 支付本人及綁定家庭成員的符合規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，包括在定點(diǎn)藥店購買部分醫(yī)療用品 |
家庭成員使用 | 一般不可直接使用本人個人賬戶支付家人費(fèi)用 | 可通過綁定家庭共濟(jì)關(guān)系，授權(quán)家人使用本人個人賬戶余額 |
結(jié)算便捷性 | 直接刷卡使用個人賬戶 | 本人門診報(bào)銷及家庭共濟(jì)支付均在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需墊付報(bào)銷 |
2025年，在深圳使用門診共濟(jì)賬戶進(jìn)行結(jié)算，本質(zhì)上是享受了改革帶來的雙重便利：一方面，參保人本人看普通門診可以得到統(tǒng)籌基金的報(bào)銷，大大減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)；另一方面，其個人賬戶的資金可以惠及家人，實(shí)現(xiàn)了家庭內(nèi)部的醫(yī)療保障互助。整個結(jié)算過程依托于完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即可一站式完成，確保了政策的落地實(shí)效和參保人的便捷體驗(yàn)。參保人需關(guān)注個人賬戶家庭共濟(jì)關(guān)系的綁定狀態(tài)，并了解最新的門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策，以最大化利用好這項(xiàng)惠民措施。