2025年甘肅省門特病費(fèi)用報(bào)銷比例職工85%、居民70%，重病最高可達(dá)90%。
甘肅省自2025年1月1日起全面實(shí)施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病費(fèi)用結(jié)算政策，覆蓋職工與城鄉(xiāng)居民，執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算流程。門特病費(fèi)用不設(shè)起付線，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在病種年度最高支付限額內(nèi)，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分別按85%和70%比例報(bào)銷；血友病、惡性腫瘤等10種重病報(bào)銷比例可達(dá)90%和80%。全省范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，異地就醫(yī)執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，備案后可跨省直接結(jié)算。門特病費(fèi)用結(jié)算方式科學(xué)規(guī)范，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)便捷性。
（一）門特病費(fèi)用結(jié)算基本規(guī)則
結(jié)算對(duì)象與范圍 門特病費(fèi)用結(jié)算適用于甘肅省職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。保障范圍包括發(fā)病率高、治療周期長(zhǎng)、病情相對(duì)穩(wěn)定、診療方案明確、需長(zhǎng)期門診治療的疾病。病種分Ⅰ類（全省統(tǒng)一63種）和Ⅱ類（各地根據(jù)實(shí)際增補(bǔ)，如白銀市增補(bǔ)5種）。支付范圍涵蓋與疾病相關(guān)的、符合醫(yī)保目錄的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等費(fèi)用。住院期間門特病費(fèi)用、與病種無(wú)關(guān)費(fèi)用、目錄外費(fèi)用不予支付。
支付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例 門特病費(fèi)用不設(shè)起付線。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分別按政策范圍內(nèi)費(fèi)用的85%和70%報(bào)銷。10種重病（如血友病、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等）報(bào)銷比例更高，職工和居民分別達(dá)90%和80%。各病種設(shè)年度最高支付限額，僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)累加。多病種參保人員可申報(bào)兩種病種，年度累計(jì)最高支付限額為最高病種限額（按月分解）加500元定額。
病種類型職工醫(yī)保報(bào)銷比例居民醫(yī)保報(bào)銷比例年度限額特點(diǎn)普通門特病
85%
70%
按病種分別設(shè)定
10種重病
90%
80%
按病種分別設(shè)定
多病種疊加
85%
70%
最高病種限額+500元
結(jié)算周期與待遇享受 門特病待遇以自然年度為周期，參保人員認(rèn)定后當(dāng)月起享受待遇。年度支付限額按剩余月份折算。醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地病種一致的，轉(zhuǎn)入地按剩余月數(shù)折算限額；不一致則待遇終止。病種變更限本年度未產(chǎn)生費(fèi)用病種，重病原則上不可變更。
（二）門特病費(fèi)用結(jié)算具體流程
本地結(jié)算方式 參保人員在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門特病費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算?；颊邞{醫(yī)保電子憑證、社?？ɑ蛏矸葑C，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)掛號(hào)、就診、結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行長(zhǎng)處方管理，病情穩(wěn)定患者可一次開(kāi)具12周用藥量，行動(dòng)不便者可酌情延長(zhǎng)。
異地就醫(yī)結(jié)算 已辦理異地備案且完成門特病資格認(rèn)定的參保人員，在備案地門特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可享受跨省直接結(jié)算。執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即支付范圍按就醫(yī)地，支付比例、限額等按參保地。未開(kāi)通直接結(jié)算的病種，需先墊付費(fèi)用，后回參保地報(bào)銷。備案分長(zhǎng)期（長(zhǎng)期有效）和臨時(shí)（6個(gè)月有效），支持線上補(bǔ)備案。
結(jié)算類型支付范圍報(bào)銷比例、限額備案要求未直接結(jié)算處理本地結(jié)算
全省統(tǒng)一目錄
參保地政策
無(wú)需備案
無(wú)
異地結(jié)算
就醫(yī)地目錄
參保地政策
需提前備案
回參保地手工報(bào)銷
報(bào)銷與補(bǔ)辦 未能直接結(jié)算的門特病費(fèi)用，參保人員可持發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。異地就醫(yī)出院前補(bǔ)辦備案的，可享受直接結(jié)算；出院后補(bǔ)辦的，可申請(qǐng)手工報(bào)銷。無(wú)第三方責(zé)任的外傷費(fèi)用也可納入結(jié)算范圍。
（三）門特病結(jié)算政策配套與管理
病種認(rèn)定與復(fù)審 門特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一，復(fù)審期限按病種設(shè)定，部分長(zhǎng)期有效。復(fù)審期自2025年1月起重新計(jì)算。未到復(fù)審期限的病種無(wú)需重新申辦。病種范圍動(dòng)態(tài)調(diào)整，各地可根據(jù)疾病譜、基金承受能力適當(dāng)增補(bǔ)。
政策銜接與過(guò)渡 2025年前各地自行制定的門特病病種逐步向全省統(tǒng)一政策過(guò)渡。如白銀市原椎間盤突出病種自2025年1月1日起納入中醫(yī)日間診療保障。新增患者按新政策執(zhí)行，已認(rèn)定患者設(shè)置合理過(guò)渡期。
服務(wù)優(yōu)化與便民措施 門特病備案可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、甘肅醫(yī)保APP、微信公眾號(hào)、政務(wù)網(wǎng)及經(jīng)辦窗口線上線下多渠道辦理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)化流程、縮短時(shí)限，支持出院前補(bǔ)備案。全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面開(kāi)通門特病異地結(jié)算，提升服務(wù)便捷度。
甘肅省門特病費(fèi)用結(jié)算方式以全省統(tǒng)一政策為基礎(chǔ)，兼顧本地與異地就醫(yī)需求，通過(guò)科學(xué)設(shè)定報(bào)銷比例、年度限額與結(jié)算流程，實(shí)現(xiàn)高效、便捷、公平的醫(yī)保服務(wù)。政策覆蓋廣泛、操作規(guī)范，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)療保障獲得感與滿意度。
