《特殊病種申請資料指南》
辦理《特殊病種門診治療證》所需資料主要包括申請表、病歷及檢查報告、照片、社??ǖ龋煌貐^(qū)和病種還有額外要求
在貴州,申請?zhí)厥獠》N門診治療證對于患有特定疾病的患者來說至關重要,這關系到后續(xù)的醫(yī)療費用報銷和治療保障。以下將詳細介紹申請所需的資料。
通用資料
- 申請表:《黔東南州城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特定病種門診治療申請審批表》一份或貴陽市基本醫(yī)療保險《特殊病種(門診大病)醫(yī)療證》申請表一式兩份等,需按要求填寫完整并可能需相關單位蓋章。
- 病歷及檢查報告:近期二級甲等(含二級甲等)以上公立醫(yī)院住院病歷和出院記錄及相關檢查報告;無住院病歷的需提供近期二級以上醫(yī)院診斷證明書、一年內(nèi)連續(xù)治療的二級醫(yī)院以上門診病歷記錄和檢驗報告單(6次以上)復印件、近期化驗單或檢查報告復印件等。在貴陽,出院記錄需由貴陽市二級甲等及以上醫(yī)療保險定點醫(yī)院提供,且申辦病種在出院記錄中需有明確診斷,同時要有近兩年內(nèi)該醫(yī)院住院期間的檢查、化驗等資料,并在出院記錄中有相關記錄。
- 照片:一寸免冠照片,數(shù)量可能為一張或兩張。
- 社保卡或身份證:社會保障卡復印件或社會保障卡或身份證原件(申辦、領證時出示)。
不同病種額外資料
| 病種 | 額外資料要求 |
|---|---|
| 各類惡性腫瘤 | 病理報告單;病理報告單已超過兩年的或無法提供病理資料的,需提供近兩年內(nèi)的放、化療資料 |
| 慢性腎功能衰竭 | 血肌酐、或肌酐清除率的化驗報告單;須有一個療程以上的結(jié)腸透析或腹膜透析或血液透析記錄。在貴陽還需血肌酐(Scr)>178umol/L,內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)≤50%(附測算公式及測算內(nèi)生肌酐清除率的血肌酐報告單) |
| 精神分裂癥 | 貴州省第二人民醫(yī)院出具的疾病證明書;出院記錄或正規(guī)的門診診療記錄 |
| 慢性白血病 | 骨髓檢查報告單;細胞遺傳學檢查報告單提示Ph染色體陽性;基因診斷檢查報告單提示BCR - ABL融合基因陽性(貴陽要求,1為必備,加其余2項之一) |
| 器官移植術后的抗排異藥物治療 | 活體器官移植的相關記錄資料;提供需使用抗排異藥物的證明資料 |
| 再生障礙性貧血 | 近兩年內(nèi)骨髓檢驗報告單、骨髓常規(guī)檢查報告單和骨髓病理檢查報告單 |
| 糖尿?。ㄑ潜O(jiān)測報告單為必備) | 糖尿病并周圍神經(jīng)損害需神經(jīng)電生理檢查報告單;糖尿病并心損害達到心臟擴大、心肌肥厚診斷標準需相關檢查資料等 |
| 腦卒中后遺癥 | 腦部CT或核磁共振檢查報告單 |
| 肝硬化(肝功能失代償期) | 肝臟超聲檢查圖像及報告單和肝功能檢查、肝功能化驗單、肝臟超聲或CT、MRI檢查報告單、鋇餐或胃鏡 |
申請?zhí)厥獠》N需要患者準備多方面的資料,且不同病種有不同的額外要求。患者應提前了解清楚,按要求準備齊全資料,以確保申請順利進行,從而享受相應的醫(yī)療保障待遇。