個人賬戶優(yōu)先支付，符合規(guī)定的費用再由統(tǒng)籌基金按比例報銷。
2025年在吉林白城，參加職工醫(yī)保的人員在門診就醫(yī)時，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，其扣款遵循特定的順序和規(guī)則。首先使用參保人本人的醫(yī)保個人賬戶資金進(jìn)行支付。當(dāng)個人賬戶余額不足或用完后，對于達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用，將由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例進(jìn)行報銷，參保人需要支付個人自付部分。這項制度是門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的核心內(nèi)容，旨在提高醫(yī)保基金的使用效率，減輕參保人員的門診費用負(fù)擔(dān) 。
一、 門診共濟(jì)的基本概念與目的
門診共濟(jì)是職工醫(yī)保的一項重要改革，它改變了過去主要依靠個人賬戶支付門診費用的模式，將普通門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍，實現(xiàn)參保人之間的互助共濟(jì)、基金統(tǒng)籌。
- 改革核心 改革的核心是將部分原本劃入個人賬戶的資金調(diào)整進(jìn)入統(tǒng)籌基金，用于建立并增強(qiáng)門診費用的共濟(jì)保障能力，使醫(yī)?；鸬氖褂酶庸胶透咝?。
- 保障范圍 主要覆蓋參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用。
資金來源 用于報銷門診費用的資金主要來源于調(diào)整后的統(tǒng)籌基金，而非僅依賴個人賬戶積累。
二、 扣款的具體流程與規(guī)則
了解具體的支付順序和規(guī)則是理解“怎么扣款”的關(guān)鍵。
支付順序 門診費用的扣款嚴(yán)格遵循“個人賬戶 → 統(tǒng)籌基金”的順序。結(jié)算時，系統(tǒng)會首先扣除參保人醫(yī)保卡（或電子憑證）綁定的個人賬戶余額。只有當(dāng)個人賬戶余額不足以支付當(dāng)次費用，或者費用超過個人賬戶余額時，才啟動統(tǒng)籌基金的報銷流程。
統(tǒng)籌基金報銷條件 要使用統(tǒng)籌基金報銷，通常需要滿足一定的條件，例如年度累計費用達(dá)到規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)，且在規(guī)定的年度支付限額內(nèi)。
對比項目
個人賬戶支付
統(tǒng)籌基金報銷
資金來源
個人繳納及部分單位繳納劃入
單位繳納進(jìn)入統(tǒng)籌的部分
支付順序
首先使用
個人賬戶用完或達(dá)到起付線后使用
起付線要求
無 | 有（年度累計計算） | | 年度限額 | 無（受限于賬戶余額） | 有（政策規(guī)定上限） | | 報銷比例 | 100%（用于支付） | 按醫(yī)院級別設(shè)定（如社區(qū)高，三級低） |
- 報銷比例與限額 報銷比例會根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級（如一級、二級、三級醫(yī)院）有所不同，通常在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的報銷比例更高。一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金對個人的門診報銷總額設(shè)有上限。
三、 個人賬戶的計入與使用
改革后，個人賬戶的功能和計入方式也發(fā)生了變化。
計入辦法 在職職工個人繳納的醫(yī)保費（通常是工資的2%）全部計入個人賬戶，而單位繳納的部分則不再按比例劃入個人賬戶，而是全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金用于門診共濟(jì)等保障。
家庭共濟(jì) 個人賬戶資金的使用范圍得到拓展，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，這被稱為“家庭共濟(jì)” 。
支付范圍 除了支付門診費用，個人賬戶資金還可用于支付在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用。
2025年吉林白城實施的醫(yī)保門診共濟(jì)制度，通過優(yōu)化醫(yī)保基金的結(jié)構(gòu)，明確了“個人賬戶優(yōu)先支付，符合規(guī)定的費用再由統(tǒng)籌基金按比例報銷”的扣款機(jī)制。這一機(jī)制既保留了個人賬戶的積累功能，又增強(qiáng)了門診費用的社會共濟(jì)保障能力，旨在更有效地減輕廣大參保職工的日常醫(yī)療費用壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性與可持續(xù)性。