基礎(chǔ)材料+病種專項(xiàng)材料+申請(qǐng)表格
2025年江西申請(qǐng)特殊門診需提交基礎(chǔ)身份材料、病種診斷證明、病歷資料及專用申請(qǐng)表，部分病種需額外提供特定醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，異地確診的特殊病種還需補(bǔ)充審核流程材料。
一、基礎(chǔ)必備材料
1. 身份與參保憑證
- 身份證原件及復(fù)印件（核對(duì)個(gè)人信息與醫(yī)保參保地）。
- 社?？?醫(yī)保手冊(cè)（需激活并綁定當(dāng)前參保狀態(tài)）。
- 近期1寸免冠照片1張（用于《特殊病種門診專用病歷》）。
2. 核心診斷材料
- 疾病診斷證明書原件：由本年度內(nèi)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，需加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門專用章，明確診斷病種及確診時(shí)間。
- 病歷資料：包括出院小結(jié)、門診病歷、檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)結(jié)果等）原件；若為復(fù)印件，需由原醫(yī)院加蓋管理部門印章確認(rèn)與原件一致。
二、病種專項(xiàng)材料
1. 通用病種補(bǔ)充材料
| 病種類型 | 需額外提供的材料 | 材料要求 |
|---|---|---|
| 高血壓（合并并發(fā)癥） | 近3個(gè)月血壓監(jiān)測(cè)記錄、靶器官損害檢查報(bào)告（如心電圖、腎功能指標(biāo)） | 需顯示血壓二級(jí)以上及器官病變證據(jù) |
| 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥） | 血糖監(jiān)測(cè)記錄、眼底檢查/腎功能檢查報(bào)告 | 需證明合并腎、眼、神經(jīng)病變之一 |
| 冠心病（支架術(shù)后） | 支架植入手術(shù)記錄、術(shù)后復(fù)查心電圖或冠脈造影報(bào)告 | 需明確手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況 |
2. 特殊病種快速審核材料
- 惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療等6種疾?。?
- 本地確診：由省本級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接審核確認(rèn)，無(wú)需額外專家評(píng)審材料。
- 異地確診：需按普通病種流程提交全部病歷及診斷材料，并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審。
三、申請(qǐng)表格與提交要求
1. 專用表格填寫
- 《江西省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病待遇申請(qǐng)表》：每人每病種1份，需填寫個(gè)人信息、病種名稱、擬選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，可在省醫(yī)保中心網(wǎng)站下載最新版本。
- 《專家審核意見表》：由初審醫(yī)院醫(yī)?？平M織專家填寫，需明確診斷結(jié)論及治療建議。
2. 材料裝訂與提交
- 個(gè)人申請(qǐng)：每病種材料按“申請(qǐng)表→身份證復(fù)印件→診斷證明→病歷資料”順序單獨(dú)裝訂。
- 單位匯總：由單位經(jīng)辦人填寫《江西省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申請(qǐng)單位匯總表》（加蓋公章），每月1-20日提交至省醫(yī)保中心前臺(tái)；個(gè)人申請(qǐng)可在每季度最后一個(gè)月15日前提交至初審醫(yī)院醫(yī)保科。
申請(qǐng)材料經(jīng)審核通過(guò)后，參保人可在下一周期首個(gè)月領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》并享受待遇，未通過(guò)者將收到書面通知并退回材料。建議提交前確認(rèn)材料有效期（如檢查報(bào)告需在3個(gè)月內(nèi)出具），避免因材料不全延誤申請(qǐng)。