目錄外費用原則上基本醫(yī)保不予報銷，但可通過“惠邕?！钡妊a充保險部分覆蓋。

2025年廣西南寧特殊門診目錄外費用處理主要遵循“基本醫(yī)保不報銷、補充保險部分覆蓋”原則，即目錄外費用基本醫(yī)保不予支付，但可通過“惠邕?！钡壬虡I(yè)補充醫(yī)療保險對部分特殊藥品、罕見病自費藥品、CAR-T治療等目錄外費用進行報銷，具體待遇和申請流程需按補充保險政策執(zhí)行。

一、目錄外費用定義與范圍

1. 目錄外費用基本概念

   • 目錄外費用指不屬于國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄范圍的醫(yī)療費用。
   • 基本醫(yī)保原則：參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)保目錄范圍內的可按規(guī)定報銷，目錄外費用基本醫(yī)保不予報銷。
   • 常見目錄外費用類型：部分高價創(chuàng)新藥、進口藥、新型治療技術（如CAR-T）、部分罕見病用藥、非適應癥用藥等。

2. 目錄外費用與特殊門診關系

   • 特殊門診主要針對門診特殊慢性病、特殊藥品（單列門診統(tǒng)籌支付藥品）等，其目錄內費用可按規(guī)定報銷。
   • 目錄外費用在特殊門診中同樣不納入基本醫(yī)保報銷范圍，但部分高價特殊藥品可能通過“單列門診統(tǒng)籌支付”或補充保險政策獲得一定保障。

二、目錄外費用處理方式

1. 基本醫(yī)保不予報銷

   • 政策依據(jù)：南寧市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策問答明確，醫(yī)保目錄范圍外費用醫(yī)保不予報銷。
   • 影響：參保人需全額自付目錄外費用，除非通過其他補充保險或救助渠道。

2. 補充保險覆蓋

   • “惠邕?！闭?/strong>：2025年南寧市“惠邕?！鄙虡I(yè)補充保險對目錄外住院醫(yī)療費用、特定藥品、罕見病自費藥品、CAR-T治療藥品等提供報銷。
   • 報銷條件：需參?！盎葭弑！?，并符合保險合同約定的費用補償條件，扣除免賠額后按比例報銷。

1. 特殊申請與救助
   • 特殊藥品申請：部分高價特殊藥品雖在目錄外，但若符合“單列門診統(tǒng)籌支付”條件，可申請評估后納入報銷范圍。
   • 醫(yī)療救助：困難群體（特困、低保等）可通過醫(yī)療救助申請部分目錄外費用補助。

三、申請與報銷流程

1. 補充保險參保

   • 參保條件：南寧市戶籍或工作生活人員，已參加基本醫(yī)保，不限年齡、健康狀況。
   • 參保方式：通過“惠邕?！惫俜角谰€上或線下參保，按年繳費。

2. 費用報銷流程

   • 直接結算：在定點醫(yī)療機構或“雙通道”藥店購藥，憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y算。
   • 手工報銷：異地就醫(yī)或未能直接結算的，需自費墊付后持發(fā)票、清單、病歷等材料到醫(yī)保經辦機構辦理報銷。

1. 特殊藥品申請
   • 申請材料：《廣西基本醫(yī)療保險特殊藥品使用申請表》、病歷資料、疾病證明書、檢查報告等。
   • 辦理流程：定點醫(yī)療機構?？漆t(yī)師評估→醫(yī)?？茖徍恕t(yī)保經辦機構登記→享受待遇。

四、政策亮點與趨勢

1. 補充保險擴面

   • “惠邕?！鄙?/strong>：2025年新增罕見病自費藥品、CAR-T治療藥品等目錄外費用保障，提升抗風險能力。
   • 激勵政策：連續(xù)參保、零報銷人員可提高大病保險限額，鼓勵積極參保。

2. 動態(tài)調整機制

   • 目錄動態(tài)更新：單列門診統(tǒng)籌支付藥品目錄定期調整，符合條件的目錄外藥品可能納入報銷范圍。
   • 政策銜接：基本醫(yī)保與補充保險、醫(yī)療救助等多層次保障體系逐步完善。

五、注意事項

1. 參保及時性：需在規(guī)定時間內參?！盎葭弑！钡妊a充保險，逾期無法補繳。
2. 材料完整性：申請報銷或特殊藥品待遇時，需確保材料齊全、真實有效。
3. 政策咨詢：可通過廣西醫(yī)保網(wǎng)上服務大廳、醫(yī)保經辦大廳或官方電話咨詢最新政策。

2025年廣西南寧特殊門診目錄外費用處理以“基本醫(yī)保不報銷、補充保險部分覆蓋”為核心，通過“惠邕?！钡壬虡I(yè)保險對高價藥品、新型治療等目錄外費用提供保障，同時建立特殊藥品申請、醫(yī)療救助等多渠道支持，逐步構建多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保人負擔。