75%、60%、500元、20個(gè)工作日、39種、42種
寧夏吳忠地區(qū)特殊門診申請(qǐng)路徑已形成線上線下雙渠道、多部門協(xié)同的便民服務(wù)體系，參保人員可通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理或政務(wù)APP線上申請(qǐng)，享受統(tǒng)一規(guī)范的門診慢特病醫(yī)療保障待遇，切實(shí)減輕慢性病和特殊疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、申請(qǐng)條件與資格認(rèn)定
參保身份要求 申請(qǐng)人需為寧夏吳忠地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。特殊困難群體如城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、二級(jí)以上重殘人員、低保對(duì)象等，已實(shí)現(xiàn)自治區(qū)級(jí)信息共享，無(wú)需重復(fù)資格確認(rèn)。
疾病范圍界定 2025年寧夏門診慢特病病種范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，職工醫(yī)保涵蓋42種疾病，居民醫(yī)保涵蓋39種疾病。主要包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等常見慢性病和特殊疾病。兒童孤獨(dú)癥、肺動(dòng)脈高壓等新增病種也被納入保障范圍。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 各病種均有嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，如高血壓需有引起心、腦、腎、主動(dòng)脈并發(fā)癥之一才符合認(rèn)定條件，并非所有高血壓患者均可享受待遇。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)醫(yī)保部門統(tǒng)一制定，確保公平公正。
二、申請(qǐng)材料與辦理渠道
必備申請(qǐng)材料 申請(qǐng)人需準(zhǔn)備以下材料：
- 有效身份證件原件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 病歷資料或檢查資料（包括相關(guān)診斷證明、化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等）
現(xiàn)場(chǎng)辦理流程 申請(qǐng)人可到吳忠市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，為符合條件的參保人員辦理門診大病處方本。辦理時(shí)限為20個(gè)工作日內(nèi)。
線上辦理途徑 已辦理跨省異地長(zhǎng)期居住備案人員可通過(guò)"我的寧夏"政務(wù)APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號(hào)等線上渠道上傳認(rèn)定材料。線上辦理同樣需20個(gè)工作日完成審核，結(jié)果可通過(guò)線上渠道查詢。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)管理
報(bào)銷比例與限額 不同參保類型的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)存在差異：
參保類型起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例備注職工醫(yī)保
500元/年
75%
起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用
居民醫(yī)保
500元/年
60%
起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用
醫(yī)療救助對(duì)象
500元/年
80%以上
特殊困難群體
各病種設(shè)有年度最高支付限額，如高血壓2400元、糖尿病2400元、惡性腫瘤共用住院限額等?；级喾N疾病的參保人員，年度最高支付限額按公式計(jì)算：第一種病種全額+第二種病種80%+第三種病種70%+依此類推。
定點(diǎn)就醫(yī)管理 參保人員取得門診大病處方本后，可在自治區(qū)內(nèi)自主選擇3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約就醫(yī)，包括2家二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。每年第二、第四季度可重新選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并簽約，變更后次季度首月原簽約關(guān)系自動(dòng)解除。
跨省就醫(yī)結(jié)算 高血壓、糖尿病等10種門診慢特病已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。參保人員需先辦理跨省異地就醫(yī)備案，在就醫(yī)地開通門診慢特病跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用可直接結(jié)算。執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍，參保地報(bào)銷比例和限額政策。
四、特殊群體便民服務(wù)
"兩病"專項(xiàng)保障 高血壓、糖尿病患者在全區(qū)二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消500元起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人年度累計(jì)自付政策范圍內(nèi)費(fèi)用在500元以內(nèi)按50%報(bào)銷，500元以上按60%報(bào)銷。"兩病"患者可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng)認(rèn)定待遇資格。
基層服務(wù)下沉 吳忠市已將"高血壓、糖尿病"門診慢特病辦理權(quán)限下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院與村醫(yī)共同承擔(dān)醫(yī)保政策上門指導(dǎo)和失能脆弱群體的代跑代辦業(yè)務(wù)，方便農(nóng)村地區(qū)參保人員就近辦理。
辦理時(shí)限優(yōu)化 門診慢特病病種待遇認(rèn)定辦理時(shí)限統(tǒng)一為20個(gè)工作日，醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷時(shí)限為30個(gè)工作日。參保人員可通過(guò)線上渠道實(shí)時(shí)查詢辦理進(jìn)度和結(jié)果，提高服務(wù)透明度。
寧夏吳忠地區(qū)特殊門診申請(qǐng)服務(wù)體系持續(xù)優(yōu)化，通過(guò)簡(jiǎn)化流程、下沉服務(wù)、擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例等多項(xiàng)措施，構(gòu)建起覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，有效減輕參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升人民群眾的獲得感和幸福感。
