46種
2025年，山西晉城執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特病慢性病政策，將46種疾病納入保障范圍，實(shí)行統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn) 。參保人員所患疾病符合病種范圍，且經(jīng)具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定后，其與治療相關(guān)的、符合醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”的門診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定比例和限額進(jìn)行報(bào)銷 。此項(xiàng)政策旨在減輕長期患病、費(fèi)用較高的參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保服務(wù)的公平性與可及性。
（一） 病種范圍與分類 晉城市將門診慢特病分為特殊疾病和慢性病兩大類，共覆蓋46個(gè)具體病種 。這種分類方式有助于針對(duì)不同疾病的治療特點(diǎn)和費(fèi)用水平，實(shí)施差異化的待遇管理。
- 特殊疾病 (門特)：通常指病情嚴(yán)重、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高昂的疾病。此類病種的年度報(bào)銷限額通常較高，甚至可達(dá)數(shù)十萬元，以有效緩解患者的高額費(fèi)用壓力。
- 慢性病 (慢病)：指需要長期藥物治療或健康管理的疾病。其年度報(bào)銷限額相對(duì)特殊疾病較低，但仍能顯著減輕患者的日常用藥負(fù)擔(dān)。
下表列出了部分常見門診慢特病的分類及待遇對(duì)比：
疾病名稱 | 病種類別 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 (示例) | 認(rèn)定特點(diǎn) |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤門診治療 | 特殊疾病 | 70% | 高額，可達(dá)數(shù)萬至數(shù)十萬元 | 相對(duì)容易鑒定，可隨時(shí)受理 |
尿毒癥透析 | 特殊疾病 | 70% | 高額，可達(dá)數(shù)萬至數(shù)十萬元 | 相對(duì)容易鑒定，可隨時(shí)受理 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 特殊疾病 | 70% | 高額，可達(dá)數(shù)萬至數(shù)十萬元 | 需提供手術(shù)及長期用藥證明 |
糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥 | 慢性病 | 70% | 數(shù)千元 (如6000元) | 需血糖指標(biāo)及并發(fā)癥客觀證據(jù) |
高血壓3級(jí) (極高危) | 慢性病 | 70% | 數(shù)千元 (如6000元) | 需血壓測(cè)量記錄及危險(xiǎn)因素評(píng)估 |
腎病綜合征 (原發(fā)性) | 慢性病 | 70% | 數(shù)千元 (如6000元) | 需實(shí)驗(yàn)室檢查等醫(yī)學(xué)指標(biāo)支持 |
（二） 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)遵循全省統(tǒng)一的準(zhǔn)入（退出）標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)以客觀的醫(yī)學(xué)指標(biāo)為依據(jù)，確保認(rèn)定過程的科學(xué)性和公平性 。例如，高血壓、糖尿病等有明確的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 。
- 申請(qǐng)條件：申請(qǐng)人需持有晉城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)，并提供由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等完整醫(yī)學(xué)資料 。
- 辦理機(jī)構(gòu)：推行“全市通辦”便民措施，參保人員可在晉城市域內(nèi)任一具備認(rèn)定條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理，打破了地域限制 。也支持通過“山西醫(yī)保公共服務(wù)”平臺(tái)進(jìn)行線上“云端”申報(bào) 。
- 辦理流程：通常遵循“申報(bào)→審核鑒定→鑒定通過→發(fā)放《門診慢特病就醫(yī)證》→享受待遇”的流程 。對(duì)于惡性腫瘤、尿毒癥等易于鑒定的病種，可實(shí)現(xiàn)隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié) 。線上申請(qǐng)的，專家應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定 。
（三） 待遇支付標(biāo)準(zhǔn) 2025年，晉城市門診慢特病的醫(yī)?；?strong>報(bào)銷比例統(tǒng)一提高至70% ，這顯著提升了參?；颊叩拇鏊?。
- 支付范圍：與認(rèn)定病種直接相關(guān)的、符合國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（即“三個(gè)目錄”）的門診醫(yī)療費(fèi)用，均可納入支付范圍 。
- 支付限額：實(shí)行分類限額管理，不同病種有各自的年度（或季度）支付上限 。特殊疾病的限額遠(yuǎn)高于慢性病。
- 多病種疊加：對(duì)于同時(shí)患有兩種或以上慢特病的患者，政策允許疊加報(bào)銷。通常在待遇最高的病種限額基礎(chǔ)上，其他病種按其限額標(biāo)準(zhǔn)的一定比例（如50%）執(zhí)行，不實(shí)行簡(jiǎn)單的限額相加，但有效保障了多病共存患者的綜合需求 。
2025年山西晉城的門診特病慢性病政策，通過統(tǒng)一46種疾病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，并推行“全市通辦”的便捷服務(wù)，構(gòu)建了一個(gè)覆蓋廣泛、標(biāo)準(zhǔn)清晰、待遇提升、服務(wù)高效的保障體系。該體系以客觀醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減輕患者負(fù)擔(dān)為核心目標(biāo)，確保了醫(yī)保資源的合理使用和參保群眾的公平受益。
