3個(gè)工作日
2025年山東省參保人員因病情好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)診或材料不全等原因需終止門(mén)診特殊病種待遇時(shí)，需通過(guò)線上或線下渠道提交申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后生效。終止待遇后，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用將不再納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。
一、辦理條件
病情變化
病情顯著改善或治愈，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估后符合終止條件。
疾病轉(zhuǎn)歸為普通慢性病，不再符合特殊病種目錄標(biāo)準(zhǔn)。
轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)
轉(zhuǎn)至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診且未備案的，需主動(dòng)申請(qǐng)終止待遇。
異地長(zhǎng)期居住人員已享受當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保待遇的，需終止原待遇。
材料不全或信息錯(cuò)誤
提交的病歷、診斷證明等材料存在虛假或缺失，經(jīng)核查屬實(shí)的。
二、所需材料
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 有效身份證原件及復(fù)印件 | 非本人辦理需提供委托書(shū) |
| 病歷資料 | 近6個(gè)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷或出院記錄 | 需加蓋醫(yī)院公章 |
| 申請(qǐng)表 | 填寫(xiě)《山東省門(mén)診特殊病種待遇終止申請(qǐng)表》 | 可通過(guò)政務(wù)平臺(tái)在線下載 |
| 其他證明 | 轉(zhuǎn)診證明、異地居住備案證明等 | 根據(jù)實(shí)際情況提供 |
三、辦理流程
線上辦理
登錄“山東省醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”或“魯事通”APP，上傳材料并提交申請(qǐng)。
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過(guò)短信通知。
線下辦理
攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口提交。
窗口受理后，系統(tǒng)生成《受理回執(zhí)》，憑回執(zhí)號(hào)查詢進(jìn)度。
爭(zhēng)議處理
對(duì)審核結(jié)果有異議的，可申請(qǐng)復(fù)核或提交醫(yī)療專家委員會(huì)重新評(píng)估。
四、注意事項(xiàng)
待遇終止時(shí)間
自申請(qǐng)通過(guò)之日起生效，當(dāng)月已發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用仍可報(bào)銷。
重新申請(qǐng)條件
終止后病情復(fù)發(fā)或新增符合病種的，可重新提交待遇申請(qǐng)。
違規(guī)后果
通過(guò)虛假材料終止待遇的，醫(yī)保部門(mén)將追回違規(guī)報(bào)銷金額并納入信用記錄。
門(mén)診特殊病種待遇終止涉及參保人切身利益，建議提前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，確保流程合規(guī)。政策動(dòng)態(tài)可通過(guò)“山東省醫(yī)療保障局”官網(wǎng)或12345熱線查詢。