2025年起，廣西全面推行門診特病費(fèi)用“一體化結(jié)算”模式，患者自付比例平均降低30%
廣西自2025年1月1日起實(shí)施門診特病費(fèi)用結(jié)算改革，通過(guò)整合醫(yī)保支付方式、優(yōu)化報(bào)銷流程，實(shí)現(xiàn)“診斷-治療-結(jié)算”全流程標(biāo)準(zhǔn)化管理。患者無(wú)需單獨(dú)辦理備案手續(xù)，系統(tǒng)自動(dòng)匹配病種支付標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用結(jié)算周期由30天壓縮至7天，覆蓋全區(qū)14個(gè)地市超5000家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
一、結(jié)算模式改革
按病種付費(fèi)（APC）全覆蓋
針對(duì)高血壓、糖尿病等30類門診特病，醫(yī)保基金按病種設(shè)定固定支付標(biāo)準(zhǔn)。例如，糖尿病門診治療年度支付限額從1.2萬(wàn)元提升至1.8萬(wàn)元，患者自付比例由40%降至25%。DRG支付與門診統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)
對(duì)復(fù)雜病種（如惡性腫瘤放化療）實(shí)行DRG分組付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在系統(tǒng)內(nèi)上傳完整診療路徑。對(duì)比傳統(tǒng)按項(xiàng)目結(jié)算，患者單次治療費(fèi)用波動(dòng)幅度減少約50%。預(yù)付金制度保障基層機(jī)構(gòu)
二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)醫(yī)保預(yù)付金，緩解資金壓力。2025年預(yù)付金規(guī)模達(dá)20億元，覆蓋80%鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，確保門診特病藥品供應(yīng)穩(wěn)定性。
結(jié)算方式對(duì)比表
| 結(jié)算方式 | 適用病種 | 醫(yī)保支付比例 | 患者自付周期 | 費(fèi)用透明度 |
|---|---|---|---|---|
| 按項(xiàng)目結(jié)算 | 未納入APC的罕見(jiàn)病 | 60%-70% | 按月結(jié)算 | 較低 |
| 按病種付費(fèi) | 高血壓、糖尿病等30類 | 75%-85% | 實(shí)時(shí)結(jié)算 | 高 |
| DRG支付 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 | 80%-90% | 按治療周期 | 中等 |
二、報(bào)銷比例優(yōu)化
起付線與封頂線調(diào)整
一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線統(tǒng)一為500元，三級(jí)醫(yī)院起付線降至1500元；年度封頂線從10萬(wàn)元提高至20萬(wàn)元，與住院支付限額合并計(jì)算。特殊群體傾斜政策
建檔立卡貧困人口、特困人員門診特病報(bào)銷比例額外提高10%，年度自付費(fèi)用超過(guò)3000元部分啟動(dòng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。異地就醫(yī)直接結(jié)算
跨省異地門診特病結(jié)算覆蓋全國(guó)85%統(tǒng)籌地區(qū)，備案后可享受參保地同等支付標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)需返回廣西提交紙質(zhì)材料。
三、信息化支撐體系
醫(yī)保智能審核系統(tǒng)
通過(guò)AI識(shí)別不合理診療行為，2025年系統(tǒng)攔截異常處方超12萬(wàn)條，減少患者無(wú)效支出約4000萬(wàn)元。電子憑證全流程應(yīng)用
憑醫(yī)保電子憑證可完成掛號(hào)、繳費(fèi)、報(bào)銷全流程，結(jié)算效率提升70%，減少窗口排隊(duì)時(shí)間。
廣西此次改革通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化支付體系與數(shù)字化工具結(jié)合，顯著降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。未來(lái)將逐步擴(kuò)大門診特病覆蓋病種，并探索“按療效付費(fèi)”等創(chuàng)新模式，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金使用效率。