2025 年，云南西雙版納醫(yī)保共濟賬戶可以享受門診報銷。在西雙版納州，職工醫(yī)保門診共濟保障包含普通門診（含門診檢查）、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術等。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，就能按相應規(guī)則報銷。
（一）普通門診保障
- 起付標準：參保人員每次普通門診就診，政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別有所不同。一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站等）為 30 元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為 60 元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為 90 元。
- 支付比例：
- 在職職工：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為 60%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為 55%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為 50%。
- 退休人員：支付比例高于在職職工 5 個百分點，即一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)為 65%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為 60%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為 55%。
- 年度最高支付限額：在一個自然年度內(nèi)，普通門診費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 5000 元，與年度住院最高支付限額分別計算。超過年度最高支付限額的普通門診政策范圍內(nèi)費用，按照職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付比例報銷，與年度住院最高支付限額合并計算。
- 舉例說明：若在職職工小王在一級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，某次門診費用為 200 元，符合政策范圍內(nèi)費用為 180 元，那么此次門診可報銷金額為 (180 - 30)×60% = 90 元；若小王在一年內(nèi)普通門診累計政策范圍內(nèi)費用達到 6000 元，超過年度最高支付限額 1000 元，這 1000 元將按照住院統(tǒng)籌基金支付比例報銷。
（二）門診慢性病保障
- 起付標準：統(tǒng)籌基金起付標準為 300 元，與住院起付標準分別計算，每年只計算一次。
- 支付比例：統(tǒng)籌基金支付比例為 80%。
- 支付限額：單一病種統(tǒng)籌基金支付限額為 2000 元，每增加一個病種增加 1000 元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 5000 元，與住院年度最高支付限額分別計算。
- 認定流程：需經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診為云南省門診慢性病的參保人員，在辦理門診慢特病待遇認定后，才可享受慢性病門診報銷待遇。例如，患者老張患有高血壓（屬于門診慢性病），在二級醫(yī)院確診并辦理認定后，其門診治療高血壓的費用符合條件的可按規(guī)定報銷。若老張在一年內(nèi)門診治療高血壓費用（政策范圍內(nèi)）為 3000 元，可報銷金額為 (3000 - 300)×80% = 2160 元。
（三）門診特殊病保障
- 起付標準：統(tǒng)籌基金起付標準為 800 元，與住院起付標準分別計算，每年只計算一次。但慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特殊病費用不設起付標準。
- 支付比例：統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。其中慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特殊病政策范圍內(nèi)報銷比例為 90%。
- 支付限額：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。
- 認定要求：經(jīng)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診為云南省門診特殊病的參保人員，辦理門診慢特病待遇認定后，可享受特殊病門診報銷待遇。如患者小李患有惡性腫瘤（門診特殊病），在三級醫(yī)院門診治療，其治療費用起付標準為 800 元，若符合政策范圍內(nèi)費用為 5000 元，支付比例按該三級醫(yī)院住院支付比例（假設為 80%），則可報銷金額為 (5000 - 800)×80% = 3360 元。
（四）門診急診搶救保障
- 起付標準與支付比例：在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例按照救治定點醫(yī)療機構(gòu)級別（一級及以下按一級執(zhí)行）住院起付標準、支付比例執(zhí)行。
- 年度最高支付限額：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。例如，患者小趙在二級醫(yī)院急診搶救，其起付標準和支付比例按二級醫(yī)院住院標準執(zhí)行，若急診搶救費用（政策范圍內(nèi)）為 4000 元，二級醫(yī)院住院起付標準為 500 元，支付比例為 85%，則可報銷金額為 (4000 - 500)×85% = 2975 元。
（五）國家醫(yī)保談判藥品門診保障
- 起付標準：參保人員使用符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品，每種談判藥品每年按本州三級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準支付一次。在普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、日間手術等其他門診共濟保障中使用的國家醫(yī)保談判藥品，按照相應醫(yī)療類別對應的起付標準執(zhí)行。
- 支付比例：在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診扣除先行自付費用后超過起付標準以上政策范圍內(nèi)費用，按照就診醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行。統(tǒng)籌基金支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。例如，某參保人員使用一種國家醫(yī)保談判藥品，在二級醫(yī)院門診使用，該藥品先行自付比例為 10%，假設藥品費用為 2000 元，二級醫(yī)院住院報銷比例為 80%，三級醫(yī)院住院起付標準為 800 元，則可報銷金額為 (2000×(1 - 10%) - 800)×80% = 640 元。
（六）日間手術保障
- 起付標準：日間手術統(tǒng)籌基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準減半執(zhí)行，與住院起付標準分別計算。
- 支付比例：統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。
- 年度最高支付限額：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。比如，在某三級醫(yī)院進行日間手術，該醫(yī)院住院起付標準為 1000 元，住院支付比例為 80%，那么日間手術起付標準為 500 元。若手術費用（政策范圍內(nèi)）為 4000 元，可報銷金額為 (4000 - 500)×80% = 2800 元。
2025 年西雙版納醫(yī)保共濟賬戶在門診報銷方面，針對普通門診、門診慢性病、門診特殊病等不同門診類型，設置了相應的起付標準、支付比例和支付限額。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)門診費用，可按上述規(guī)則進行報銷，從而減輕醫(yī)療費用負擔。
