9大類
2025年浙江寧波門診特殊病種門診手術(shù)報(bào)銷病種包括惡性腫瘤治療、重癥尿毒癥透析治療等9大類，涵蓋腫瘤、精神疾病、自身免疫性疾病等重大或慢性疾病，相關(guān)治療需在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行并辦理備案手續(xù)。
一、門診特殊病種報(bào)銷病種范圍
1. 具體病種分類
| 病種類別 | 包含項(xiàng)目 | 就醫(yī)限制 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤治療 | 化療、放療、內(nèi)分泌特異治療、細(xì)胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療相關(guān)費(fèi)用，及與惡性腫瘤治療相關(guān)的藥品、手術(shù)、檢查費(fèi)用 | 無特殊機(jī)構(gòu)限制，但需合規(guī)備案 |
| 重癥尿毒癥透析治療 | 門診透析相關(guān)費(fèi)用 | 無特殊機(jī)構(gòu)限制 |
| 器官/組織移植術(shù)后抗排異治療 | 符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療費(fèi)用 | 無特殊機(jī)構(gòu)限制 |
| 精神類疾病專科治療 | 精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨(dú)癥、雙相情感障礙、中重度阿爾茨海默癥（老年癡呆癥） | 需在精神病?？漆t(yī)院、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病?？苹蚩h級(jí)綜合性醫(yī)院精神病專科就醫(yī) |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療 | 門診相關(guān)檢查、藥品及治療費(fèi)用 | 無特殊機(jī)構(gòu)限制 |
| 再生障礙性貧血治療 | 門診相關(guān)檢查、藥品及治療費(fèi)用 | 無特殊機(jī)構(gòu)限制 |
| 血友病治療 | 門診相關(guān)檢查、藥品及治療費(fèi)用 | 無特殊機(jī)構(gòu)限制 |
| 肺結(jié)核（含耐多藥肺結(jié)核）治療 | 門診抗結(jié)核治療相關(guān)費(fèi)用 | 無特殊機(jī)構(gòu)限制 |
| 癲癇治療 | 門診抗癲癇治療相關(guān)藥品及檢查費(fèi)用 | 無特殊機(jī)構(gòu)限制 |
2. 新增病種待遇說明
僅患失代償期肝硬化、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、糖尿病胰島素治療的參保人員，住院治療費(fèi)用按住院待遇報(bào)銷；其他已備案特殊病種患者住院不設(shè)起付線，按住院待遇結(jié)算。
二、醫(yī)保報(bào)銷待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 職工醫(yī)保報(bào)銷比例
- 門診特殊病種治療：個(gè)人自付8%，統(tǒng)籌基金支付92%。
- 住院治療：已備案人員不設(shè)起付線，按住院待遇結(jié)算。
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例
| 參保類型 | 門診特殊病種報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 | 住院起付線 |
|---|---|---|---|
| 成年居民 | 70% | 25萬元 | 社區(qū)醫(yī)院300元、其他醫(yī)院600元、三級(jí)醫(yī)院1200元（已備案人員住院無起付線） |
| 嬰幼兒及各類學(xué)生 | 80% | 25萬元 | 社區(qū)醫(yī)院300元、其他醫(yī)院600元、三級(jí)醫(yī)院1200元（已備案人員住院無起付線） |
三、備案與結(jié)算流程
1. 備案手續(xù)辦理
- 本地就醫(yī)：由指定醫(yī)院副主任及以上職稱醫(yī)師（精神病病種需?？漆t(yī)師）填寫《享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》，定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保部門通過醫(yī)保系統(tǒng)代辦備案。
- 異地居住：憑出院小結(jié)或病理報(bào)告，通過浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、浙里辦APP或小程序線上辦理。
2. 費(fèi)用結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：使用社保卡或醫(yī)保電子憑證現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
- 異地或特殊情況：需準(zhǔn)備醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、明細(xì)清單、備案表等材料，到參保地社保分局辦理現(xiàn)金申報(bào)手續(xù)。
參保人員需注意，門診特殊病種治療需事先備案，且僅限在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用可按比例報(bào)銷，未備案或非指定機(jī)構(gòu)費(fèi)用可能無法享受待遇。建議通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或官方平臺(tái)查詢最新政策細(xì)則，確保待遇正常享受。
