身份證、醫(yī)?？ā?寸免冠照片2張、《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》、二級醫(yī)院診斷證明及病史資料
2025年甘肅平?jīng)鲛k理門診特殊病種需提交身份證明、醫(yī)保憑證、申請表及完整的醫(yī)療證明材料，經(jīng)定點醫(yī)院審核后享受醫(yī)保待遇。具體材料要求根據(jù)病種類型及政策調(diào)整略有差異，申請人需確保資料真實有效。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
個人身份證明
- 身份證原件及復(fù)印件：用于核實申請人身份信息。
- 醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證：確保醫(yī)保狀態(tài)正常，部分地區(qū)支持電子憑證。
- 近期1寸免冠白底照片2張：用于申請表及檔案留存（部分機構(gòu)支持電子照）。
申請表格
《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》：需由二級及以上定點醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)師填寫并簽字，加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
二、醫(yī)療證明材料
診斷證明
二級及以上醫(yī)院出具的診斷書：明確標(biāo)注疾病名稱、分期及診斷日期，并加蓋醫(yī)院公章（有效期6個月內(nèi)）。
病史與檢查報告
- 門診/住院病歷：包括主訴、治療方案、用藥記錄等，需覆蓋近三個月以上診療記錄。
- 專項檢查報告：
病種類型 所需檢查報告 高血壓 非同日三次診室血壓記錄或心臟彩超報告 糖尿病 兩次靜脈空腹/隨機血糖化驗單 惡性腫瘤 病理報告或CT/MRI影像學(xué)診斷證明 慢性腎病 腎功能檢查報告及尿蛋白定量檢測
其他輔助材料
- 出院小結(jié)：住院患者需提供加蓋醫(yī)院章的出院記錄。
- 化驗單與影像資料：如血常規(guī)、B超、心電圖等原始報告復(fù)印件。
三、申請流程補充材料
復(fù)審材料
部分病種需定期復(fù)審（如癌癥滿3年），需提供最新復(fù)查報告及原申請表復(fù)印件。
代辦人材料
委托他人辦理時，需提供代辦人身份證原件及患者簽字的授權(quán)委托書。
四、特殊情形材料補充
異地就醫(yī)人員
- 異地備案證明：已辦理異地就醫(yī)備案的參保人，需提交備案回執(zhí)。
- 轉(zhuǎn)診證明：由本地三級醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診意見書（限特定病種）。
未成年人或失能人員
監(jiān)護人身份證及關(guān)系證明：如戶口簿、出生證明等。
2025年甘肅平?jīng)鲩T診特殊病種申請材料強調(diào)真實性、完整性與時效性，建議提前向定點醫(yī)院或醫(yī)保局咨詢最新要求。材料提交后，審核周期通常為15-20個工作日，通過后可享受門診用藥、檢查等費用的醫(yī)保報銷。若資料不全或過期，需重新補充提交，可能延誤待遇生效時間。
